付義主任川芎治療頭痛經驗總結*

王 瑩 熊志強 付 義

川芎性味辛溫，歸肝、膽、心包經。具行氣開郁、祛風燥濕、活血止痛之功，乃治療頭痛之要藥。運用中醫傳承輔助平臺對全國第六批名老中醫付義2019年1月—2020年7月在治療頭痛療效確切120例方劑分析中，川芎出現頻次達112次，就付義老中醫運用川芎治療頭痛進行經驗總結。

1 外感頭痛

1.1 外感風寒頭痛川芎茶調散。由川芎、薄荷、荊芥、羌活、防風、白芷、細辛、甘草等組成為末，予清茶沖調而下故得名。出自宋代《太平惠民和劑局方》。此方多用于治療外感風邪引發的頭痛。其癥可見：頭痛，以偏頭痛或巔頂作痛為主；伴見惡寒發熱，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈浮者。

典型驗案：患者李某，男，37歲。因“反復頭痛20余年，再發半月余”，于 2020 年4月9日就診?；颊咴V從高中開始，經常出現頭痛。稍有不適，即發頭痛。此次發病于2周前，晚上外出吹風后出現發熱、頭痛，以巔頂脹痛、跳痛為主。經西醫對癥處理后熱退，頭痛仍在，以脹痛跳痛為主，嚴重時可有刺痛發作，1～2 min緩解。既往史無特殊交代。查體:血壓：110/70 mmHg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未及，神經系統查體未見明顯陽性體征。舌質淡紅，苔薄白，脈浮而細。血常規正常，頸部血管彩超提示：右側椎動脈阻力指數增高。頭顱CT未見異常。診斷為:外感頭痛，外感風寒。治以祛風止痛、舒經通絡。方用川芎茶調散加減，處方:川芎 20 g，薄荷6 g，荊芥 15 g，羌活15 g，防風20 g，白芷 15 g，細辛6 g，甘草5 g，全蝎3 g，僵蠶10 g。顆粒劑，5 劑，綠茶水沖服，日 1 劑，二分服。5 d后復診，疼痛完全緩解。

按：川芎茶調散是治療外感風邪頭痛的常用方，其疏風止痛療效顯著。方中川芎為君藥，性味辛溫、香竄力強：上可至巔頂，下能達涌泉，外可御皮毛，旁溫達四肢；兼具祛風行氣、活血止痛之功效，所以適用于外邪痹阻脈絡引起的頭痛、全身酸痛；薄荷、荊芥為臣，在方中起疏風散寒止痛、清利頭目之效，助川芎加強疏解止痛之功，尤其是頭目脹痛患者可稍加劑量；羌活、防風、白芷、細辛性味辛溫，分別為太陽經、陽明經、太陰經頭痛的引經藥；四藥引經為佐，同時兼顧辛散風邪、清利頭目、活血止痛之功。頭痛自腦后至巔頂，甚至連及項背，病位屬太陽經者，加大羌活、防風劑量，最大都可用至20 g；頭痛在前額，連及目睛，病位在陽明者，白芷可用20 g，加用升麻、葛根；頭重如裹、昏重沉空，伴隨出現心經癥狀：眩暈、心煩、失眠、耳鳴以及健忘、精神疲憊；以及腎經的男性陽痿、遺精，女性出現閉經、帶下、月經異常，都屬于少陰頭痛。細辛可用3～15 g，加用獨活10～20 g。過敏體質的患者細辛有可能發生過敏反應，從小劑量(3 g)起用；全蝎、僵蠶為蟲類藥物，具有搜風通絡、解痙止痛之功，多用于久病頭痛，頻繁發作者；甘草調和諸藥為使；茶葉在方中起到制約之效，制約其他風藥溫燥之性，防止辛散太過。本方不宜用煎煮法，多用中藥顆粒劑、綠茶水沖服。中醫傳承輔助平臺對付主任方劑分析統計，基于復雜系統聚類治療頭痛的新方此方為羌活、防風、白芷、細辛、川芎藥物組合。

1.2 外感風熱頭痛芎芷石膏湯。由川芎、白芷、石膏、藁本、羌活及菊花組成，出自吳謙編修的《醫宗金鑒》。此方多用于治療外感風熱引發的頭痛。其癥可見：頭痛而脹，甚則疼痛如裂，伴見發熱惡風，面紅目赤，口渴欲飲，大便秘結，小便黃赤，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數。

典型驗案：范某某，男，32歲。因發熱頭痛伴嘔吐3 d，于2020年5月11日就診?；颊? d前因發熱頭痛伴嘔吐1 d在外院住院治療，診斷為顱內高壓？病毒性腦病？外院住院3 d后，患者仍發熱，體溫在37.9～ 40 ℃波動，頭痛難忍，故來看中醫。就診時患者被攙扶入診室：頭脹痛欲裂，用發帶束住頭部，發熱微惡寒，體溫 38.8 ℃，口渴喜飲涼水，納差，大便3 d未解，小便黃量少。查體：舌質紅，苔黃膩，脈浮數。血壓145/90 mmHg，體質量102 kg，心率110次/min，率齊，腹型肥胖，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查回報：頭顱磁共振；心電圖提示：竇性心動過速。付主任診斷：外感頭痛，風熱癥。治療以疏散風熱、清利頭目為法，予以芎芷石膏湯加減，處方如下：川芎 20 g，白芷 10 g，石膏30 g，菊花 15 g，藁本 12 g，羌活12 g，柴胡15 g，黃芩 6 g，大黃10 g。1劑，水煎分2次溫服。服藥后患者解大便6次，熱勢漸退，體溫未超過38 ℃，頭脹痛緩解，但仍覺頭目脹痛。第2日復診，中藥守方，去大黃，加蔓荊子15 g，石膏減量為20 g。5劑，日1劑，分2次溫服。1周后患者復診，訴服藥3劑后熱退，頭痛明顯緩解。血壓130/85 mmHg。在外院復查頭顱血管MR成像未見異常，24 h血壓監測正常范圍內，已經出院。

按：患者初診時頭脹痛欲裂，伴見發熱，惡風不顯，面紅耳赤，口渴喜飲。舌紅苔薄黃，脈浮數。病屬風熱外襲，上擾清空，故頭脹痛欲裂；風熱上擾，故面紅目赤；風熱犯表，則發熱或惡風；熱為陽邪，入里灼熱傷津，故口渴喜飲、大便秘結。舌紅苔黃脈浮數更印證了我們的判斷。方中川芎、白芷、石膏疏風清熱為君藥：川芎為辛散解郁、通達止痛；白芷辛溫芳香，既能解表散寒，又能通竅止痛；石膏性味辛甘大寒，善清氣分之熱；三藥合用，辛者止痛、溫者散寒、甘寒退熱，共奏解表退熱止痛之效。藁本、羌活祛風散寒止痛為臣藥；川芎、白芷、羌活、藁本但偏于辛溫，伍以菊花疏散風熱，并與石膏一起糾其溫性，全方以辛涼為主效，疏風散寒，清瀉郁熱，通絡止痛。該患者表熱癥仍在，里熱癥漸出，故加用柴胡與黃芩相配，散半表半里之熱，使熱達于表而解?；颊叽蟊忝亟Y，加用大黃通便退熱。防腹瀉引邪入里，故藥開1劑，觀察病情。中病即減量。故第二日復診，去大黃，加蔓荊子清利頭目。此類年輕患者，以頭目脹痛為主者，雖中藥可控制病情，仍需磁共振血管成像檢查排除腦血管瘤病變?；颊咝误w肥胖，日后需監測血壓、控制體質量。芎芷石膏湯還適用于風熱外邪引起的牙疼、三叉神經痛等癥。加天麻、鉤藤、白芍、蜈蚣、地龍、全蝎可治證屬肝經風火之偏頭痛。

2 內傷頭痛

2.1 氣血虧虛頭痛四物湯。熟地黃、當歸、白芍、川芎4味藥物組成，出自唐代《仙授理傷續斷秘方》，具有補血和血、活血調經的功效，多用于婦科血虛病患。在治療內傷頭痛，屬氣血虧虛癥者，亦不離此方。其癥可見：頭痛時發時止，遇勞加重。伴見：神疲乏力，氣短懶言，面色少華，心悸氣短，自汗畏風，舌淡，苔薄白，脈細弱或大而無力。

典型驗案：張某某，女，50 歲。2020 年6月 5 日因“反復頭痛 10余年，加重1周”就診。自訴近10余年反復出現頭痛，服用川芎茶調散、頭痛寧膠囊、復方天麻片等藥物，病情能稍緩解，但均未能徹底根除。近1周因工作勞累，頭痛加重，夜寐差。癥見:頭痛，以空痛為主，納可，難以入睡夜寐差，心緒不寧，易煩躁，二便調。末次月經2020年4月30日，經期12 d，量前多后少，色暗紅。查體：血壓100/60 mmHg，舌淡暗紅，苔薄白，脈細。頭顱 CT 提示，未見異常。頸部血管彩超提示：雙側頸動脈偏細，右側椎動脈阻力增高。血常規提示：血紅蛋白91 g/L。付主任診斷:內傷頭痛，心脾氣血兩虛癥。治療以養血活血、補益心脾為法，予四物湯加歸脾湯，處方如下: 熟地黃15 g，當歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，黃芪30 g，白術15 g，當歸10 g，茯神15 g，遠志15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁30 g，黨參10 g，木香6 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。1周后復診，訴頭痛減輕。偶有肩頸部脹痛誘發頭暈，疼痛不顯。原方加葛根20 g，木瓜15 g。繼用7劑，頭痛未發。

按：此患者更年期女性，前期月經經期延長，其素體心脾不足，脾不統血，失于固攝，故見經期延長；經期延長，失血過多，導致血虛；后期因工作勞累，失于調養，氣血更虧；清竅因此失于濡養，故見頭痛。此患者以氣血虧虛為標，心脾兩虛為本。標本同治，故以四物湯加歸脾湯以治之。四物湯中以熟地黃為君，其味甘性溫，能補腎水滋肝陰，補血中又有活血之功，雖不止痛，卻又有治本之意，血虛得補，清竅得養，治病求本；當歸性味甘溫，有“血中之氣藥”之稱，既能補血又能活血，“補中有動，行中有補”，助熟地黃補血生血，又可活血行滯，為方中臣藥。白芍酸甘質柔，歸經肝脾，功擅養血斂陰，與川芎同為使藥。川芎溫竄辛散，上行頭目，得白芍則升而不致上升太過，傷害頭目；亦不致迫血妄行。川芎配當歸養血活血、去瘀生新并舉，活血補血止痛共奏。四物湯中以當歸、白芍、熟地黃養五臟之陰，川芎調營中之氣。五臟和而血自生。四藥滋而不膩，溫而不燥烈，共奏補血行血之效。加用歸脾丸以助其健脾補血養心：心主血，脾統血，心脾健，氣血充，則頭痛自除。瘀滯較重的可將熟地黃換生地黃、白芍改赤芍，再加桃仁、紅花，以加強活血化瘀行滯的功效。

2.2 氣機郁滯頭痛越鞠丸。由香附、川芎、蒼術、神曲、梔子組成，出自《丹溪心法》。具有疏解諸郁之功效。氣郁頭痛多因情志觸發，氣逆于上故而頭痛。其癥可見頭痛，頭目昏眩，胸腹脹滿，嘔吐酸水等。

典型驗案：患者李某某，女，23歲，2020年3月30日初診。因反復頭痛1余年就診?；颊呓?年來，因考研壓力大，情緒煩躁，反復出現頭痛，發作時頭脹而眩，嚴重時疼痛欲裂。頭痛發作時伴見胸悶氣憋，呼吸困難，惡心欲吐，嚴重時發生嘔吐一次。自訴大哭一場能稍結頭痛和煩悶。大便結，小便黃，月經延期約2個月一行，色淡暗。舌質淡暗，苔白，脈弦數。付主任診斷：內傷頭痛。辨證：氣機郁滯。治療以理氣解郁為法。方以越鞠丸加減：香附12 g,川芎6 g，梔子 10 g,蒼術6 g,神曲10 g，菊花10 g，決明子15 g，白蒺藜10 g，鉤藤10 g，白芍15 g，大黃6 g,甘草 6 g。7劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。囑：放松心情、暫緩學習，避免精神壓力等刺激。1周后復診，訴頭痛未發作，但日解稀便5次，乏力明顯。守方去大黃。14劑。4月30日復診，訴頭痛近1個月未發。

按：患者為青年女性，女子以肝為先天。近期因學習緊張、課業繁重、壓力不得疏解，導致情志不暢。情志不暢而致臟腑氣血疏泄失調,氣郁則血瘀,不通則痛。氣機不能濡養頭目，學習緊張腦竅失于濡養，故頭痛立現。肝氣郁結，氣機不暢，則胸悶納差；氣郁日久勢必及血，而致血郁，則月經延期；肝郁乘脾，脾運化失司，故見飲食不消、暖氣嘔惡；水谷不運，則為食郁。本案的治療重在行氣解郁，使氣行則血行，氣順則火、濕、痰、食諸郁皆消。越鞠丸是治六郁證的代表方，方中香附疏肝解郁，以治氣郁；川芎活血行氣，以解血郁，且其為血中之氣藥，可助香附行氣之功，強化了本方行氣為主的思路。梔子苦寒泄熱，以清火郁；蒼術燥濕運脾，以行濕郁；神曲消食導滯，以除食郁；諸藥合用，共奏行氣解郁之功。肝郁乃諸郁之源,故加菊花養肝,決明子清肝, 白蒺藜舒肝,鉤藤平肝, 白芍柔肝。全方疏肝解郁，川芎在方中活血行氣，引藥上行，郁解氣暢，故頭痛止。

2.3 瘀血頭痛血府逐瘀湯。由當歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成、出自清代王清任的《醫林改錯》。瘀血頭痛臨床可見其疼痛劇烈，或刺痛，經久不愈，痛處固定不移，日輕夜重。此類患者或頭部有外傷史，或長期頭痛史，舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白，脈弦細或細澀。

典型驗案：患者余某某，男，53歲。自訴2年前車禍外傷，頭部受到猛烈撞擊，昏迷2周。后經積極搶救好轉。此后反復出現頭部劇烈疼痛，重則如錐，輕則如刺。西醫輸液及康復理療均未見好轉。來診時訴頻繁出現頭痛，約每周發作1～2次。遇勞累、煩躁時頭痛欲裂，疼痛可持續數日；輕癥時疼痛僅如針刺，數分鐘內可緩解。手足麻木，納食可，夜寐尚可。查體：舌質紫暗，舌面可見3處瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈沉弦。血壓：130/85 mmHg，心肺聽診無異常。半年前頭顱CT提示：雙側半卵圓及基底節區多發性缺血灶。付主任診斷：內傷頭痛，辨證：瘀血頭痛。治療以活血祛瘀、行氣止痛為法。方以血府逐瘀湯加減：桃仁20 g，紅花15 g，川芎30 g，赤芍20 g，當歸15 g，生地黃15 g，柴胡15 g，甘草10 g，枳殼15 g，桔梗10 g，牛膝10 g。7劑 日1劑，分2次溫服。7 d后復診訴服中藥1周，頭痛未發、故守方桃仁減量為15 g，紅花減量為10 g。繼服14劑。第3次復診訴頭痛近半月未發。

按：本案患者外傷后頭痛，疼痛性質以刺痛、錐痛為主，符合瘀血頭痛的特征。舌質紫暗、瘀斑及脈絡迂曲均為瘀血之象。治療既要活血祛瘀，還要理氣止痛。以血府逐瘀湯治之。全方以桃仁破血行滯潤燥，紅花活血化瘀止痛，桃仁、紅花共為君藥。有瘀必有虛，故又以四物(赤芍、川芎、地黃、當歸)和四逆(柴胡、枳殼、赤芍、甘草)并用為臣，疏肝理脾，養血調沖，血海充足，則諸癥自除。以生地黃易熟地黃，防止滋膩留寇；赤芍易白芍，增強活血功能。桔梗宣肺利氣，載藥上行，牛膝引藥下行，一升一降，使氣血上下貫通，宣暢氣機，理氣行滯，氣行則血行。川芎在方中起到行氣活血之效，并與桔梗一起載藥上行入頭痛。藥到方能痛除。

3 小結

付主任認為頭痛的病因分為外感和內傷：病機可歸納為風、火、痰、虛、瘀5點；治療要抓住不通則痛和不榮則痛2個要點，實者宣通，虛者補益。外感頭痛多因風邪雜夾寒、熱、濕邪侵襲經絡，風邪入侵必上犯巔頂, 故發頭痛。川芎在此用其辛散溫通的特性，辛寒辛溫、宣散外邪；舒展清陽，溫通氣機；行氣活血，引藥上行入腦竅，從而疼痛自止。內傷頭痛又有虛和瘀之分。氣血虧虛, 不能榮養腦竅而見頭痛者，當以補血養榮為主。川芎入肝經補肝血，肝血榮則腦竅濡潤，脈絡充盈, 故頭痛可止；瘀滯頭痛多因肝經瘀滯, 致使腦竅脈絡痹阻, 血流不暢, 清陽被遏, 腦失所養, 而致頭痛。川芎擅長活血行氣，能通能補，為血中之氣藥。行氣活血, 化瘀通絡, 通竅活血頭痛自止。肝氣郁結, 肝陽上亢頭痛, 川芎可作為佐使藥，引藥入肝經，載氣上行腦竅以止痛。

古代有“頭痛不離川芎”的說法，明代李杲對川芎有“上行頭角，助元陽之氣而止痛；下行血海，養新生之血以調經”的評價。川芎主要功效為活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛，為血中之氣藥。付主任使用川芎用量在3～30 g：川芎起君、臣之效時，用量10～30 g；初發風寒頭痛，重用川芎祛風散寒、通竅止痛為君藥，用量10～20 g，配伍荊芥、防風、羌活、藁本、細辛、白芷增強疏風散寒之效果；風熱頭痛加用薄荷、梔子、黃連、石膏、菊花以糾其溫性；慢性頭痛，遇風即發者，川芎可加大劑量用20～30 g，佐以當歸、薄荷、茶葉兼制其升散燥烈之性；內傷頭痛屬不通則痛者，如：痰濁瘀血、氣郁氣滯、病久不愈者，用川芎破瘀行氣、通痹開郁、疏通腦絡、載藥上行頭目巔頂用量在20～30 g，川芎應大量應用，并加用全蝎、僵蠶、水蛭、蜈蚣、地龍等蟲類藥物，增強通絡功效；內傷頭痛屬氣虛血虛者，用川芎疏通氣血，引藥而達病所，以緩解疼痛，用量宜輕，3～10 g。

很多調查表明[1]近年來頭痛的發病率逐年增加，與社會節奏的加快，人們的生活壓力增加、生活無規律以及飲食不當密切相關。付主任認為中醫“頭痛”范疇不僅包括西醫原發性頭痛,還包括感染發熱性疾病、高血壓性頭痛等繼發頭痛?，F有很多川芎提取物針進劑可治療頭痛，這與川芎的有效成分是分不開的。我們通過中藥系統藥理學數據庫和分析平臺(TCMSP)中査詢川芎，篩選類藥性DL≥0.18，口服生物利用度OB>30%，具有合適的血腦屏障通透性-0.3

表1 中藥川芎活性組分

很多研究表明[2-4]川芎中的藥效成分主要包括苯酞類、有機酚酸類和生物堿類等化合物。川芎通過抑制炎性反應、氧化應激，保護內皮功能，抑制泡沫細胞形成，抑制血管平滑肌細胞增殖遷移，改善血管舒縮功能，抑制血小板聚集，調控細胞死亡等多靶標、多通路改善動脈粥樣硬化從而緩解頭痛等癥狀[5]。

我們總結名老中醫付義治療頭痛辨證方法、有效方劑、常用藥物，既要傳承老中醫專家的臨床診斷和用藥經驗，也是對真實世界治療頭痛有效的中醫藥進行理論和藥理研究。明確其中作用機理，推動名老中醫經驗總結和中藥方劑現代化的發展進程。