內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的效果研究

李生利，陳克河，李士坤，陳志強

信陽市中心醫院消化內科，河南信陽464000

早期胃癌是發生于胃部黏膜或黏膜下層的腫瘤，主要臨床癥狀表現為胃疼痛、灼熱，感覺惡心、食欲不振等。臨床發現，由于早期胃癌和消化性胃潰瘍的癥狀類似，常將早期胃癌誤診為消化性胃潰瘍，延誤患者治療而導致胃癌病死率較高。據統計，胃癌發病率居全球惡性腫瘤第4位，居腫瘤病死率第2位，給患者、家庭以及社會帶來嚴重的影響。外科手術是根治性切除胃癌組織的標準方法，但隨著醫學和科技的發展，內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）在治療早期胃癌方面得到了應用，且可以達到與外科手術相同的切除效果。無論是外科手術還是ESD都會對患者腸道屏障功能造成影響，本研究通過對比這兩種方式的手術一般情況，并發癥發生率，血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平以及1年內腫瘤復發情況，對手術的安全性及有效性進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月在信陽市中心醫院消化內科接受ESD或外科手術治療的早期胃癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理檢查確診為早期胃癌；②經CT檢查排除淋巴結和遠處轉移；③手術前未接受其他干預性治療；④病灶直徑1.0～6.0 cm。排除標準：①伴有胃潰瘍；②伴有嚴重心、肝、腎疾病；③臨床資料不全。依據納入、排除標準，本研究共選取98例早期胃癌患者。根據手術方式不同分為對照組（采用外科手術）和觀察組（采用ESD），每組49例。對照組中，男 27例，女22例；年齡38～80歲，平均（62.17±10.34）歲；病變部位：胃體14例，胃底賁門16例，胃竇部19例；病灶直徑1.2～6.9 cm，平均（3.12±1.57）cm。觀察組中，男25例，女24例；年齡39～78歲，平均（60.89±9.78）歲；病變部位：胃體15例，胃底賁門20例，胃竇部14例；病灶直徑1.4～5.6 cm，平均（3.43±1.28）cm。兩組患者性別、年齡、病變部位、病灶直徑比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采取外科手術，患者全身麻醉后開腹，根據腫瘤的位置選擇不同的切除方式，腫瘤位于胃中上部行近端切除治療或全胃切除治療；腫瘤位于胃下部1/3行遠端切除治療。觀察組采取ESD，具體過程如下：患者靜脈麻醉后采取側臥位，用0.4%的靛胭脂對病變部位表面進行染色以確定范圍，同時于病灶周圍0.5 cm處用氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）進行電凝標記，每隔0.2 cm標記一次。對病灶周圍標記點外側采取多點注射，注射液為0.9%氯化鈉、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液，每次注射2 ml左右，使整個病變部位抬起。然后，沿標記點外側環形切至黏膜下層，從切開的邊緣開始剝離，盡可能切除病灶，剝離過程中不斷注射混合液。當剝離過程中出現較大的血管出血時，及時止血以保證視野清晰。

1.3 觀察指標

①手術一般情況：包括手術時間、術后住院時間、腫瘤整塊切除率（指一次性完整切除病變）、治愈性切除率（指組織學治愈性切除，術后無腫瘤組織殘留，未發生血管、淋巴管浸潤且癌變部位深度在黏膜肌層500 μm以上）。②并發癥發生情況：出血、吻合口瘺、胃穿孔、感染、腸梗阻。③腸道功能指標：檢測術前、術后7天血漿中D-乳酸、二胺氧化酶水平。采用散射比濁法檢測，所用儀器為奧林巴斯AU5400，試劑購自賽默飛世爾科技公司。④復發率：觀察患者1年內的疾病復發情況，所有患者于術后1、3、6、12個月到醫院復查，觀察手術創面瘢痕中央組織形態，如果發現異常則取組織進行活檢，確定是否為腫瘤復發。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況比較

觀察組患者手術時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）；兩組患者腫瘤整塊切除率和治愈性切除率比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術一般情況比較

2.2 術后并發癥發生情況比較

兩組患者出血、感染、吻合口瘺、胃穿孔、腸梗阻發生情況比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；但觀察組并發癥總發生率為8.16%（4/49），低于對照組的24.49%（12/49），差異有統計學意義（

χ

=4.780，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥發生情況

2.3 手術前后腸道功能指標水平比較

術前，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后7天，兩組患者D-乳酸、二胺氧化酶水平均降低，且觀察組均低于對照組（

P

﹤0.05），差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平比較（mg/L，± s）

2.4 1年內復發率比較

觀察組和對照組患者1年內復發率分別為2.04%（1/49）、4.08%（2/49），兩組比較差異無統計學意義（

χ

=0.344，

P

=0.558）。

3 討論

ESD是一種治療早期胃癌的新技術，其最早開展于日本，近年來逐漸取代外科手術，成為治療早期胃癌的首選方式。但ESD存在一些局限性，第一：病灶周圍黏膜被切開后，再次注射0.9%氯化鈉、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合液病灶部位抬起效果較之前差，導致層次難以分辨，影響組織切割；第二：病灶在剝離過程中會彈性回縮，影響內鏡下的觀察視野。隨著ESD技術的逐漸完善和成熟，該類手術也被越來越多的早期胃癌患者所接受。

鐘超等在ESD與外科手術治療早期胃癌的有效性及安全性的Meta分析中指出，與傳統外科手術相比，ESD手術時間和術后住院時間均明顯縮短，分析其原因可能是手術方式不同，ESD產生的創傷小，最大程度地保留了全胃正常解剖的生理結構和生理功能，降低了并發癥的發生率，促進患者恢復，進而縮短住院時間和減少治療費用。本研究也得到相同的結果，即觀察組手術時間和術后住院時間均短于對照組，這與國際上關于外科手術和ESD兩種方式的結論一致，即ESD具有創傷小、并發癥少、恢復快、減少患者痛苦的優勢。國際上相關文獻報道，ESD的整塊切除率為96.7%～98.0%，治愈性切除率為75.0%～95.0%。而本研究兩組患者整塊切除率均為100%，ESD治愈性切除率為91.84%，外科手術為85.71%，兩組腫瘤整塊切除率、治愈性切除率比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。本研究中兩種方式整塊切除率均達到100%，可能與研究納入的病例數少有關。

出血、感染、吻合口瘺、胃穿孔、腸梗阻是早期胃癌術后的常見并發癥，本研究發現觀察組并發癥總發生率低于對照組，證實了ESD安全性較好。與觀察組相比，對照組并發癥表現的更加嚴重和復雜，這也是造成對照組住院時間長于觀察組的主要原因。有研究報道，ESD和外科手術治療早期胃癌療效相近，但并發癥少，且具有可控性。

本研究發現，術前兩組患者血漿中D-乳酸和二胺氧化酶的水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），術后7天觀察組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對照組，說明ESD對腸道黏膜的刺激更小。D-乳酸是腸道中多種腸道菌的發酵產物，腸道正常時血漿中D-乳酸處于動態平衡狀態，當腸道受到損傷時，D-乳酸會從傷口進入血液，使血漿中D-乳酸水平升高。二胺氧化酶是小腸黏膜上層絨毛細胞分泌的一種酶，組織中的含量低，當小腸黏膜發生損傷時會進入血液，使血漿中濃度升高。本研究中術后觀察組患者D-乳酸和二胺氧化酶水平均低于對照組，說明ESD對腸道黏膜造成的損傷較小，對屏障功能的影響較小。本研究發現，觀察組患者1年內復發率為2.04%，對照組為4.08%，兩組比較差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。戎龍等在國內單中心早期胃癌外科切除與ESD療效比較的研究中也得到相同的結果，ESD組術后復發率為2.7%，手術組為4.2%，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；而且該研究還對患者5年生存率進行統計分析，發現兩組患者的總生存率比較差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。

綜上所述，ESD治療早期胃癌療效好、安全性高，相比于外科手術對腸道黏膜造成的損傷小，能夠減少術后并發癥，有利于患者恢復，從而減少住院時間。