社區醫養結合服務：日本的探索與啟示＊

張繼元

（華東師范大學 公共管理學院，上海 200062）

一、引 言

老年人的醫養服務需求是連續的，而我國專業化的醫療、醫護、照護服務卻被政策分割成條塊狀。政策之間存在的重疊造成了公共資源的浪費。政策之間存在的空白又使得服務產生了真空區域。傳統社會中，真空區域由家庭成員提供的非正式服務彌補。但是隨著人口結構的老齡化、疾病結構的慢性病化、老年家庭結構的純老化，醫養需求驟增而傳統服務供給減少，專業的社會化醫養服務從分割向整合發展成為時代趨勢。

新中國成立后，我國經過70年的政策實踐初步建立了以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系。［1］［2］但是我國養老服務體系中慢性病康復、健康維持等服務嚴重不足，［3］面臨著“醫”“養”雙向轉換困難等醫療資源與養老資源整合的困境。［4］《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出了“構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”的發展目標。醫療資源和養老資源如何綜合、連續、適宜的有效整合成為重要議題。

他山之石，可以攻玉。目前，我國已經建成了較為成熟的以基本醫療保險為主體的醫療保障體系；照護服務目前也在探索，逐漸形成了“一體（照護保險）兩翼（照護服務與照護津貼）”的保障體系。［3］下一步最重要的任務是如何整合醫療資源與照護資源，全方位利用醫療與照護服務各種驅動機制，［5］推進醫養服務高質量、可持續發展。醫養服務體系的國際經驗中，日本與中國有著共同文化淵源，日本的醫養結合服務的實踐經驗可以為我們帶來諸多啟示。

日本是人口老齡化率世界第一的國家，其整合分割的醫療、醫護、照護等服務需求尤為突出。日本的人口老齡化率（65歲以上人口占比）在1970年達到7%后，老齡化速度不斷加快，1994年超過14%，2019年已經達到28.4%，2036年將超過總人口的1/3，65歲及以上老年人口將在2042年迎來3935萬人的峰值，但老齡化率還將不斷增加，2065年將達到35.6%。［6］而且失能比率高的75歲及以上老年人口占比增速還將繼續加快，2065年將達到25.5%，即每4個日本人中就有1個是75歲及以上老年人。［7］3因此，在日本人口結構的老齡化、高齡化背景下，醫養服務需求在迅速攀升。

隨著老齡化的進展與醫療技術的提高，日本的疾病結構也發生了變化。從日本死亡人口的死因變化來看，20世紀30—40年代結核是最主要的致死疾病，50—70年代腦血管疾病變為排名第一的死因，而1981年以來惡性新生物（癌）成為最主要的致死疾病，2018年因惡性新生物死亡的人數占死亡總人數的27.5%，即日本死亡人口中3.6個人就有1個人是因癌癥死亡。［8］同時老年人口中認知癥患者人數也在增加，2012年日本僅有462萬65歲及以上認知癥患者，但是2025年認知癥患者人數將達到約700萬，即每5位65歲及以上老年人中就有1位患認知癥。［7］16疾病結構的變化，標志著居家治療、護理的需求超過住院治療護理的需求，醫療、醫護、照護等服務亟需在社區①日文“地域”與中文“社區”的英文翻譯都是“community”，但二者有交集也有很大區別。前者沒有明確行政界限，是開放的概念。而后者有著明確的行政地理邊界，是封閉的概念。但在社區醫養服務語境中，二者都是針對機構醫養服務，強調醫養服務要扎根社區。而且國內隨著居家醫療服務、長期護理保險試點等居家醫養服務的推行，更多的社會組織參與到服務供給體系中，國內的社區醫養服務也逐漸突破了社區、街道等層面的行政界限。從社區醫養服務層面來看，中文“社區”與日文“地域”、英文“community”之間的差別在逐漸縮小。層面整合。

人口結構與疾病結構的變化導致了需求側的變化，而家庭結構的變化則代表了供給側的變化。2018年日本65歲及以上老年人的家庭約為2493萬戶（占總家庭戶的48.9%），其中獨居老人戶有683萬戶，占老年人總家庭戶的27.4%；老年夫婦戶有805萬戶，占老年人總家庭戶的32.3%。［9］9老年夫婦戶與獨居老人戶的增加，意味著傳統家庭照料資源的減少，越來越多的老年人只能依靠社會化的社區及居家醫養服務。

在人口結構、疾病結構與家庭結構變動的背景下，為了滿足老年人綜合性的生活、健康需求，日本自20世紀90年代開始探索保健、醫療與福利的整合性服務供給體系，經過幾十年的探索，形成了包括制度層面、組織層面、專業層面和臨床層面的全方位社區醫養結合服務體系。

二、日本社區醫養結合服務的發展路徑

日本社區醫養結合服務發展經歷了初期階段的需求凸顯與組織整合、探索階段的部分制度整合與建立階段的全面制度整合，是一個逐步深入的過程。二戰后的20世紀50年代到60年代，醫養結合服務需求尚不顯著。這一時期，日本的肺炎、結核等死亡率仍然較高，醫療與老年人福利是完全分立的體系。1959年日本出臺了《國民年金法》，實現了“國民皆年金”。但是年金之外的老年人福利政策非常欠缺，而且實施的福利政策也處于分立狀態。［10］譬如，這一時期的養老院是基于《生活保護法》的養護機構，而1962年建立的財政補貼的低費養老院是基于《社會福利事業法》建立的機構。因此，這一時期醫養結合的需求并不顯著，但老年人福利資源的結合迫在眉睫。在這樣的背景下，1963年日本制定了《老人福利法》，整合了老年人福利相關政策，實現了養老服務的制度整合。進入20世紀70年代后，醫養結合需求才逐漸凸顯，并被政府與社會所認知。

（一）初期階段的需求凸顯與組織整合

20世紀70年代到80年代，日本的疾病結構開始發生變化，腦血管疾病、心臟病、癌癥的死亡人數增加，老年人醫療以急性病住院治療、治愈后家庭照顧為主。730萬老年人口中有3成處于失能、半失能狀態，而養老院只有6萬7千張床。［10］為了解決這一問題，厚生省在1971年制定了“社會福利機構緊急建設5年計劃”，大力推動養老機構的建設。

1973年日本實施了老年人醫療免費政策。這一政策的初衷是減輕老年人的醫療費用負擔，但由于社區居家照護服務不足，與其回家無人照顧，不如免費住院享受專業護理服務，因此這一時期長期住院情況成為嚴重的社會問題。為了限制老年患者醫療費用的快速增長，1982年日本廢除老年人醫療免費政策，出臺了《老年保健法》，并在《老人保健法》第24條2款提出要協調醫療服務與保健服務，并于1987年制定了《老年人服務協調小組設置運營綱要》《保健所保健福利服務協調推進事業實施綱要》，通過建立機構間的聯絡協調會議推動保健服務與醫療、福利服務的整合。

為了切實推動保健服務與福利服務的整合，1988年厚生省進行了機構調整，合并了老人保健部與社會局福利課。同時需要醫療服務與福利服務的患者不斷增多，越來越多的人認識到醫療護理與福利服務整合的必要性。［10］1989年日本設立了老人保健機構，這是針對不需要住院治療、癥狀穩定的患者，在醫護與醫學管理下進行照護與功能訓練的醫養結合的新型老人機構。1989年中央社會福利審議會、身體障礙者福利審議會和中央兒童福利審議會共同向厚生大臣提交的政策建議書《社會福利未來之路：為實現健康長壽福利社會的建言》提出，要在社區建立綜合的福利、保健、醫療服務體系。［11］

（二）探索階段的部分制度整合

進入20世紀90年代后，日本開始探索整合醫療、保健、照護、福利服務的養老服務體系。1992年醫療制度改革把醫院按照功能分為“特定功能醫院”與“療養型病床群”。“特定功能醫院”主要提供專業醫療服務，而“療養型病床群”醫院則以向需要長期療養的患者提供醫療及照護服務。在醫院的功能分化改革中，一部分長期需要醫療和照護的患者回到家中，需要長期照護的居家療養患者大量增加。［12］

1989年12月日本政府制定的《高齡者保健福利推進10年戰略（簡稱“黃金計劃”）》中，家政服務（homehelp）、日間服務、短期入住等居家福利服務是重點內容。為了推動“黃金計劃”，1990年日本修訂了《老人福利法》等福利相關八法，將居家福利服務整合到老年人保健福利范疇之內，將老年人福利的實施權限從都道府縣下放到市町村，并要求市町村制定老人保健福利計劃。由于老齡化增速超過預期，1994年日本全面修訂“黃金計劃”，制定了“新黃金計劃（高齡者保健福利5年計劃）”，同時加快居家養老及機構養老服務建設。［13］13這一系列的政策都強調了保健、福利、醫療三者的整合，而允許市場進入“居家生活支援事業”領域則帶來了供給主體的多樣化，孕育了醫療、福利、志愿者等之間整合的萌芽。［10］

2000年開始實施的《照護保險法》將分散在老人福利與醫療中的照護服務，整合到一個統一的社會保險制度，［13］13并將社區醫護服務的部分內容納入了給付范圍。但福利、照護、醫療之間仍然需要進一步整合才能更好地滿足老年人連續性的需要。特別是在醫療改革推動居家醫療、照護改革推動居家照護的趨勢下，醫療、照護、福利的社區整合成為主要方向。

2003年厚生勞動省老健局設立了高齡者照護研究會提出了“社區綜合照護系統”的概念。2005年的《醫療改革大綱》提出了推進醫療制度的結構性改革。同年《照護保險法》的修訂提出建立社區綜合支援中心以及社區嵌入型服務，醫療、照護、福利等資源的制度性整合加快了步伐。

（三）建立階段的全面制度整合

2011年修訂的《照護保險法》明確提出了要建立整合醫療、照護、預防、生活支援、居住等服務的社區綜合照護體系；為了支援失能老人的居家生活，除了提供日間、晚間訪問照護與訪問醫護外，還建立了定期巡訪與應對的新服務——“定期巡訪隨時應對型訪問照護醫護”。2012年基于社會保障制度改革推進法設立的社會保障制度改革國民會議在報告中指出，醫療要從之前的“醫院完結型”向“社區完結型”轉型，即：患者在生活習慣的社區中享受醫療服務恢復健康，實質上是醫療、居住、照護、生活支援等服務無縫銜接的醫療。［14］同時報告書還強調了建立社區綜合照護體系的居家醫療、居家照護的改革方針。

2013年的《推進為實現可持續的社會保障制度改革的相關法律》（以下簡稱《社會保障制度改革項目法》）是確定社會保障制度改革的整體目標及推進方法的一部法律。該法從社會保障制度改革大布局出發提出了整合醫療、照護、照護預防、居住及生活支援的社區綜合照護體系的目標。在這一方針指導下，2014年《醫療法》《照護保險法》等19項法律同時修訂，制定了《為綜合保障社區醫療及照護服務的相關法律整備的相關法案》（以下簡稱《醫療照護綜合保障推進法》）。這一部專門為醫養結合制定的法律奠定了日本醫養結合服務協作整合的制度基礎。

三、日本社區醫養結合服務的整合策略

日本社區醫養結合服務的資源整合策略可以從制度、組織、專業和臨床四個層面整理。在制度層面，日本出臺了《醫療照護綜合保障推進法》，實現了《醫療法》《照護保險法》等福利相關法律之間的協作整合，設立了“社區醫療照護綜合保障基金”。在組織層面，中央政府的厚生勞動省統管醫療、保健、福利、照護，而且在1988年就合并了老人保健部與社會局老人福利課。在地方政府層面，福利保健局統管醫療、保健，而且各地區還設立了“社區綜合照護支援中心”。在專業層面，通過設立照護經紀人制度等復合型人才職業資格，探討保健醫療共通基礎資格制度等措施推動專業整合。在臨床層面，通過建立多工種合作的個案小組或社區照護會議提供全方位的專業化整合服務。

（一）制度層面整合：醫療照護綜合保障推進法

《醫療照護綜合保障推進法》是專門為醫養資源整合制定的法律，其中第1條指出：“本法目的是，在國民保持健康、增進福利方面多樣化服務需求增大的背景下，充分利用社區創新性資源，同時建構社區高效率高質量醫療服務供給體系和社區綜合照護體系，采取促進社區醫療照護整合的措施，從而促進老年人等國民的健康與福利，并促進建設國民可以過上有價值的健康、安逸生活的地域社會。”［15］第1條

1.社區醫養結合規劃體系

《醫療照護綜合保障推進法》設立了推動醫養結合的“社區醫療照護綜合保障基金”，規定了厚生勞動大臣制定《綜合保障方針》、都道府縣制定《醫療照護綜合保障事業實施計劃（簡稱都道府縣計劃）》、市町村制定本地區《醫療照護綜合保障事業實施計劃（簡稱市町村計劃）》的義務。

厚生勞動大臣要制定《社區醫療照護服務供給綜合保障基本方針》，主要通過在社區建構提供高效高質的醫療服務供給體系與社區綜合照護體系。整合基本方針必須包括以下幾個內容：（1）社區醫養結合保障的意義與基本方向；（2）國家制定的醫療計劃基本方針及照護保險事業計劃基本方針等基本事項；（3）社區醫養結合保障的都道府縣計劃與市町村計劃的制定與綜合性的保障；（4）都道府縣的社區醫養結合保障計劃、醫療計劃、照護保險事業支援計劃的整合性的保障；（5）社區醫養結合保障基金資助事業的公正性與透明性的保障相關基本事項；（6）其他社區醫養結合保障所需事項。［15］第3條該法規定厚生勞動大臣在制定基本方針時，必須充分聽取服務利用者、都道府縣知事、市町村長、醫療保險機構、醫療機構、照護服務機構、學界專家的意見，為此設立了“醫療照護綜合保障促進會議”。

都道府縣必須根據基本方針，結合本地實際情況，制定本都道府縣的《社區醫療照護綜合保障事業實施計劃》（簡稱都道府縣計劃）。都道府縣計劃必須包括以下幾個內容：（1）各地區醫養結合保障的目標及計劃周期；（2）為實現目標的具體事宜，如醫療機構及設備項目事業、居家醫療相關事業、公共照護機構建設相關事業等；（3）醫養結合計劃必須與醫療計劃及照護保險事業支援計劃保持整合性；（4）都道府縣在制定計劃或變更計劃時，必須聽取服務利用者、醫療保險者、醫療機構、照護服務機構、學界專家等相關者的意見；（5）都道府縣在制定或更改計劃后，要迅速向厚生勞動大臣提交。［15］第4條

市町村要根據基本方針，結合本市町村實際情況，制定市町村計劃，要求和都道府縣計劃相同，在制定和變更計劃后要迅速提交給都道府縣。［15］第5條

2.社區醫療照護綜合保障基金

社區醫療照護綜合保障基金是為了實現醫療、照護服務供給體制一體化改革創設的基金，是與全國統一的診療報酬與照護報酬不同的財政支援制度。該基金主要用于都道府縣計劃中的項目實施。國家負責2/3的資金，主要從2014年稅改消費稅增收部分劃轉。都道府縣負責1/3。2020年社區醫療照護綜合保障基金（照護部分）預算為2018億日元（國家財政1345億日元），其中醫療部分1194億日元（國家796億日元），照護部分824億日元（國家549億日元）。［16］基金主要用途有：（1）為實現社區醫療開展的醫療機構、設施建設；（2）居家醫療服務供給；（3）照護設施等建設；（4）醫療從業人員的保障與培養；（5）照護從業人員的保障與培養等。［17］

3.醫療制度改革

為了實現醫療制度從“醫院完結型”向“社區完結型”的轉型，醫療制度改革主要從病床功能分化與居家醫療兩個方面入手，分別推進病床功能報告制度與社區醫療構想調整會議兩項制度。

病床功能報告制度是各醫療機構自主選擇決定病床的醫療功能，并向都道府縣報告的制度。都道府縣會以本地區各醫療機構的報告，推算未來醫療需求及所需病床數，進而制定醫療計劃。醫療需求及所需病床數，要按照高度急性期、急性期、恢復期、慢性期4種功能，以二次醫療圈為基礎的都道府縣內區域推算。［18］

社區醫療構想調整會議是為了制定社區醫療構想，以構想區域為單位，政府和醫療機構共同參與討論的會議。會議以病床功能報告結果等為基礎，對目前醫療供給體制及病床需求量等進行討論，并在各醫療機構之間進行協調，調整功能分化及協作的制度。這一制度是利用社區醫療照護綜合保障基金，推進醫療機構自主進行功能分化及協作的機制。［19］

4.照護制度改革

照護制度改革中，除了后文重點介紹的社區綜合照護體系外，還增加了居家醫療照護協作推進事業，主要包括以下8個項目：（1）社區醫療照護資源摸底。掌握社區內的醫療機構分布及功能，并共享相關信息；（2）居家醫療照護協作的問題提出與對策討論。召開社區醫療及照護機構參加的會議，掌握居家醫療照護協作的現狀，找到問題，探討解決方案；（3）無縫銜接的居家醫療與居家照護服務的供給體制建構。獲取社區內醫療照護相關機構的協作，推進居家醫療、照護服務供給體系的建設；（4）醫療照護機構信息共享支援。在醫療及照護機構之間共享患者居家健康情況等信息；（5）居家醫療照護協作相關咨詢支援。通過設置支援醫療照護機構之間協作的協調機制，支援居家醫療及照護相關咨詢窗口的設置運營；（6）醫療照護相關研修。召開多工種協作方法的討論會，和面向照護職員的醫療相關研修；（7）社區居民普及啟蒙。面向社區居民的講座、宣傳單等普及啟蒙活動；（8）居家醫療照護協作相關市町村支持。同一二次醫療圈內各市町村以及相鄰市町村之間協作等更廣域的整合事宜相關討論。［20］

5.社區綜合照護體系

在日本，社區已經成為日本養老服務等社會福利服務的主要載體，［21］社區綜合照護體系是日本醫養結合服務最主要的政策機制。《醫療照護綜合保障促進法》第2條第1項對社區綜合照護體系進行了定義：“根據社區實際情況，為實現老年人盡可能地在原有住慣了的社區過上因能自立①“因能而立”是指根據老年人既有能力實現最大程度自立生活的照護理念。的日常生活，綜合保障醫療、照護、照護預防、居住及自立生活支援服務的體制。”［15］第2條

社區綜合照護體系是結合“自助、互助、共助、公助”四大原則的服務體系。自助是指自己的事情自己做，自己進行健康管理以及自己從市場購買的服務。互助是指志愿者服務、居民組織活動等非正式的服務。共助是指以照護保險所代表的社會保險制度及其服務。公助是指政府財政購買的老年人福利服務、最低生活保障、權益保障等服務。

社區綜合照護體系有五大構成要素，即30分鐘日常生活圈內協作提供的居住、醫療、照護、照護預防和生活支援服務。［22］社區綜合照護體系的基礎為居住，包括自有住宅、租賃住宅、老年公寓等。在住慣了的社區或想居住的社區里充分保持隱私與尊嚴是最基本的部分。醫療服務指醫院、社區醫院、居家醫療、訪問醫護、訪問康復等服務。照護服務包括機構養老服務和居家養老服務。照護預防是指防止失能或減輕失能程度的維持、提高生活技能的服務。生活支援服務包括專業社工提供的正式服務和家人及鄰居提供的非正式服務。

（二）組織層面整合：中央與地方行政機構改革

無論是在中央政府還是地方政府，日本的醫療、保健、福利服務都整合到一個部門進行管理，即中央政府層面由厚生勞動省主管，地方政府層面由各都道府縣的福利保健局（部）來主管。厚生勞動省下設醫政局、健康局、醫藥生活衛生局、社會援護局，分別管理醫療、保健、醫藥、福利，在老年人保健與福利服務層面，實現了進一步的組織整合，統一由厚生勞動省老健局主管。

但是，老年人的保健與福利最初并不隸屬同一部門，20世紀80年代分別由老人保健部和社會局老人福利課主管。為了推動醫療服務與老年人福利服務整合，日本厚生省在1988年將老人保健部與社會局老人福利課整合為老人保健福利局。2001年日本政府機構改革時厚生省與勞動省合并為厚生勞動省，與此同時厚生省老人保健福利局改為老健局，主管促進老年人福利事業、促進老年人保健事業、照護保險事業等老年人綜合性服務。老健局下設總務課（內設照護保險指導室）、照護保險計劃課、老年人支援課、振興課、老年人保健課。

地方政府層面，各都道府縣具體部門設置略有區別，但都設有保健福利局（部），主管從搖籃到墳墓的各種福利、保健、醫療政策與服務。例如東京都設有福利保健局，下設醫療政策部、保健政策部、生活福利部，分別主管醫療、保健與福利服務，在老年人層面設有高齡社會對策部，綜合管理照護保險、居家支援、機構支援等政策及服務。北海道設有保健福利部，綜合管理醫療、保健、食品衛生、老年人福利、殘疾人福利、兒童福利等。保健福利部下設老年人保健福利課，主管老年人福利服務、照護保險服務、社區綜合照護服務。

醫養結合不僅需要政府部門的組織整合，更需要政府、醫療機構、照護機構、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合。因此，《社區醫療照護綜合保障促進法》設置了“醫療照護綜合保障促進會議”機制，在制定及修改規劃時必須有服務利用者、政府官員、醫療保險者、醫療照護服務機構、學界專家的共同參與。在推動社區綜合照護服務時，根據《照護保險法》市町村設置了由照護經紀人、保健醫療及福利服務人員及專家共同參與的“社區照護會議”。社區照護會議是將法律規定的正式服務與家屬、居民及志愿者團體提供的非正式服務整合為綜合資源網絡的會議。社區照護會議有討論個別案例的微觀會議，也有探討本地區照護政策的中觀會議。

社區照護會議是一種通過聯席會議機制進行組織整合的形式，而社區綜合支援中心則是基于《照護保險法》地方政府設置的整合了各類社會服務的實體機構。社區綜合支援中心既有市町村直接設置的機構，也有政府委托給醫療法人、社會福利法人、公益法人等第三方設置的機構。

社區綜合支援中心的主要功能是在接受都道府縣、市町村支持的同時，將社區內醫療保健、照護、福利等各種社會資源網絡化，建立可以提供周到的整合服務滿足居民多樣化需求。具體包括以下服務內容：綜合支援業務照護預防健康管理、照護預防推進、居家醫療照護服務綜合提供體制建設、認知癥照護支援、生活支援服務協調事務、社區照護會議召開等。［23］20-23

（三）專業層面整合：復合型職業的設立與復合型人才教育改革

在日本，與老年人醫養服務相關的專業有醫療、福利兩大類，醫療專業有醫生、護士、藥劑師、康復師等國家資格，福利專業有照護福利士和社會福利士國家資格，此外還有照護經紀人等復合型人才。為了準確把握老年人的健康狀況，有計劃、綜合地提供醫養服務，2000年照護保險制度起步的同時，日本設立了照護經紀人（照護支援專門員）制度。照護經紀人的主要工作內容包括聽取老年人及其家屬的意向、掌握老年人的健康狀況，制定科學合理的綜合性照護計劃，并與各服務供給機構聯系并進行協調工作。在照護、醫護、康復等服務高度專業化的背景下，照護經紀人成為整合各種服務的重要節點，在多工種協作體系中起到非常重要的樞紐作用。

因為照護經紀人需要協調的內容涉及醫護、照護、康復，而且與醫療的聯系緊密不可分割，所以照護經紀人要求有多學科的知識結構與較為豐富的實務經驗。因此日本的照護經紀人資格考試門檻很高，要求擁有醫生、護士、社會福利士、照護福利士等國家資格證書①指定國家資格包括：醫生、牙科醫生、藥劑師、保健師、助產師、護士、準護士、理學療法士、作業療法士、社會福利士、照護福利士、視能訓練士、義肢裝具士、牙科衛生士、言語聽覺士、按摩指壓師、針師、灸師、柔道整復師、營養士、管理營養士、精神保健福利士。，并從業5年以上且具有900天以上實務經驗。在通過國家資格考試后，還要參加研修，研修合格后才發放資格證書。照護經紀人中持有國家資格占比的前三位分別是照護福利士（59.3%）、社會福利士（11.1%）和護士（9.6%）。［24］

醫護與照護之間的界限在政策層面規定明確。盡管2012年《社會福利士及照護福利士法》修訂時放開了鼻飼、吸痰等醫療行為，但是目前照護福利士仍然無法進行打針、點滴等醫療行為。因此，居家養老必須依靠由醫生、護士、照護福利士等組成的團隊進行，從而提升了成本，降低了效率。特別是少子化時代背景下，護士、照護福利士等養老護理人才的短缺嚴重，急需服務供給端的功能整合以提高效率、降低成本，從而緩解人才短缺問題。因此日本厚生勞動省參考芬蘭的保健醫療共通基礎資格制度（l hihoito），提出要建立日本版的保健醫療共通基礎資格制度。芬蘭的共通基礎資格制度是整合了準護士、精神障礙護士助手、牙科助手、保育士等10種國家資格的制度，即通過學習和考取共通基礎資格，就可以從事十種工作。日本為了解決偏遠地區小規模多功能型等養老機構人才短缺問題，通過整合專業工種推動福利服務融合，2015年日本厚生勞動省設置了“照護福利服務人才融合研討小組”［25］，探討日本版共通基礎資格制度的可行性。未來如果出臺日本版共通基礎資格制度，不僅可以在一定程度上緩解護理人才的短缺，從服務利用者角度來看，也是服務供給末端的照護資源整合，更有利于提供無縫銜接的社會化服務。

（四）臨床層面整合：個案小組與社區照護會議

日本臨床層面的整合主要是通過成立由照護經紀人、醫生、護士、照護福利士、社會福利士等專業人員與志愿者等相關人員組成個案小組與社區照護會議，召開個案小組會議或社區會議的形式確定分工、共享信息、協同提供服務。無論老年人入住醫院、養老院還是居家醫療或照護，都會有一支由多專業組成的個案小組提供全方位的整合服務。

表1 安寧療護中多工種協作示意表

以安寧療護中專業層面及臨床層面整合為例，各專業工種之間進行了如表1的協作。服務機構會多次向本人及家屬確認生命末期生活方式及醫療方式，初期會由照護經紀人、身體狀態變差時由護士進行確認。被診斷為臨終期時，會由醫生對現狀進行詳細地說明，并確認治療內容的意向。日程觀察由照護職員和醫護職員進行，對狀態變化預測主要由醫生和護士負責，同時需要其他專業人員從各自專業角度提出意見。對于身體痛苦的安寧療護主要由醫生、醫護職員、照護職員進行，照護經紀人、康復職員、營養師輔助。精神痛苦的安寧療護則主要由醫護職員、照護職員、照護經紀人負責。最后的死亡診斷由醫師負責。安寧療護的目的是讓患者/老年人減少痛苦、沒有痛苦地迎接死亡，必須要多工種之間協作，從不同的專業視角，充分支援患者/老年人的意愿，提供安寧療護服務。

四、日本社區醫養結合服務對我國的啟示

經過幾十年的嘗試與探索，日本通過制度、組織、專業和臨床四個層面的發展策略，形成了較為成熟的社區醫養結合服務體系。日本社區醫養結合服務的發展路徑與整合策略對我國發展社區醫養結合服務帶來以下五點啟示。

第一，發展階段方面，目前我國社區醫養結合服務處于社區醫養結合需求逐步顯現的初期階段。我國醫養結合的整合方式主要有養老機構主導型、醫療機構主導型和雙方合作型，但從各模式的普及度來看，當前的制度實踐以“醫療服務嵌入養老機構”為主導，［26］同時醫養結合的討論較多關注機構層面的醫養結合服務，對社區醫養結合服務體系構建關注不足。［27］我們要重視社區醫養結合服務的社會需求，提前布局建立科學合理高效的社區醫養結合服務體系。

第二，制度層面，我國社區醫養結合服務需要進一步建立法律、財政等穩定的制度保障。日本通過出臺《醫療照護綜合保障推進法》，為《醫療法》與《照護保險法》等福利相關法律的協作建立了法律基礎，彌補了制度間空白。中央政府的綜合保障方針+地方政府的保障計劃+社區計劃的社區醫養結合服務規劃體系，實現供需對接的及時性與高效性。“社區醫療照護綜合保障基金”為激勵醫療、醫護與照護服務的結合提供了穩定的財政基礎。目前我國在《中國老齡事業“十三五”規劃》、國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》等政策文件中提出了醫養結合服務的發展目標，但缺乏具體實施細則，更缺少法律規定與專項財政經費支持。特別是我國目前正在進行醫療制度改革、長期照護保險探索，我們要珍惜制度改革與制度初創的窗口期，積極地、科學地建立醫養結合服務體系，進而更加有效地應對人口老齡化的挑戰。

第三，組織層面，我國應建立更加合理高效的決策與管理部門。日本無論中央政府還是地方政府，醫療、保健、福利服務都整合到一個部門進行管理，從而減少了組織間協作成本，減少了因部門職能重復所造成的資源浪費。目前我國醫養結合服務管理涉及民政、衛健、人社等多部門，存在“多龍治水”的現象，［28］因此需要在中央及地方層面建立更加合理高效的管理部門，以減少醫療、養老服務資源的低效重復投入，提高醫養結合服務的供給效率。同時，為了促進政府、醫療機構、照護機構、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合，我們也可以參考日本“醫療照護綜合保障促進會議”“社區照護會議”建立醫養結合服務的聯席會議機制。也可以參考日本社區綜合支援中心，建立綜合性的社區福利服務中心。

第四，專業層面，我國應嘗試探索復合型醫養服務人才的職業設置與人才培育。日本不僅建立了醫生、護士、照護福利士、社會化福利士等多工種協作機制，還通過新設復合型專業資格、復合型人才崗位等方式推動專業層面的醫養結合。目前我國醫養服務人才隊伍中只有醫生、護士等較為成熟的醫療、醫護人才體系，養老護理員等專業人才體系尚不成熟，且面臨著嚴峻的專業化程度低、數量不足等問題，亟需提高專業化與專業人才整合。我國在推行長期照護保險時，由于現階段的照護計劃所需專業性不強，并沒有建立照護經紀人職位。隨著我國養老服務專業化的不斷推進，醫養結合服務的進一步豐富和多樣化，未來可以考慮建立中國版的照護經紀人制度。而日本參考芬蘭經驗正在討論的保健醫療共通基礎資格制度，不僅是服務終端的醫養專業技能整合，還是解決醫養服務人才短缺的新思路。我國養老專業人才教育體系剛剛起步，我們可以參考日本及芬蘭的經驗，探討建立整合初級醫療護理與長期照護的中國版護理共通基礎資格制度。

第五，臨床層面，我國應建立醫療與養老專業人員合作開展社區醫養結合服務的協作機制。日本通過建立由醫生、護士、照護福利士、康復師等專業護理人員組成的個案小組會議、社區照護會議等形式，團隊協作開展社區醫養結合服務。我國在推動社區醫養結合服務發展時，也需要建立整合社區醫療服務、照護服務、志愿服務等專業化、多樣化資源的協調機制。目前國內已經有類似嘗試，上海市民政局為了發展社區嵌入式養老服務、完善社會養老服務體系建設，從2018年開始探索養老顧問制度，為老年人及其家庭獲取養老服務資源提供咨詢、指導等服務，在養老服務的需求方與供給方之間建立了協調機制。［29］但是養老顧問制度目前只提供養老政策、養老服務方面的咨詢與指導，連結了養老服務供給端與需求端，尚未形成協調醫療服務與照護服務合作的協作機制，而且單一部門實施的創新性制度在整合跨部門資源時仍然面臨著諸多困境。因此，醫養結合服務在臨床層面的整合不僅需要服務供給主體之間建立協作機制，還需要制度層面、組織層面以及專業層面的支持才能夠實現更加高質量的醫養結合服務。