阿比特龍耐藥了咋辦

●南京鼓樓醫院泌尿外科副主任醫師

阿比特龍（通用商品名:澤珂）是一種CYP17抑制劑，對晚期（轉移性）前列腺癌非常有效，2015年，國內正式獲批上市。隨著國產阿比特的上市及醫保報銷的覆蓋，越來越多的晚期患者有條件服用阿比特龍。但隨著用藥時間的推移，阿比特龍會出現失效現象，即癌細胞對阿比特龍產生了耐藥。

阿比特龍耐藥，首先表現為PSA（前列腺特異抗原）指標的反彈。如，晚期患者老王，確診后一直采用內分泌治療，最初PSA持續下降，后期出現反彈。醫生建議服用阿比特龍，果然PSA又下降了。服用半年后，穩定在低水平的PSA又開始逐漸反彈了。老王很緊張，咨詢醫生是不是要更換其他藥物。

這里，我們要明確一點，PSA上升不是宣布阿比特龍失效的主要標準。PSA反彈，首先要看上升的速度，如果上升很慢，仍然可以繼續服用阿比特龍。如果上升速度很快（翻倍時間小于3個月），那就要進行影像學的評估。如果重新拍的片子顯示轉移病灶較前增多或增大，這時候才能宣布阿比特龍失效，需要考慮更換其他藥物了。

很多患者擔心阿比特龍失效以后就沒有藥物了。實際上，前列腺癌在各個階段都有很多效果非常好的藥物。

在激素敏感期，患者可以選擇化療，阿比特龍，阿帕他胺等藥物（在內分泌治療的基礎上加用）；在去勢抵抗期，可以選擇化療，阿比特龍，恩雜魯胺，核素治療等等。因此，即便阿比特龍失效了，不用灰心，還有很多選擇。

阿比特龍失效后，很多患者甚至醫生會選擇恩雜魯胺。恩雜魯胺是一種口服的新型內分泌治療藥物，甚至不需要配合激素服用，完全不像化療那樣令人恐懼。但循證醫學研究表明，在阿比特龍失效后，再服用恩雜魯胺效果非常一般，只有一小部分患者有效；而且有效時間平均只有3個月，也就是說即便有效也很快又會出現耐藥。之所以效果如此不理想，主要是阿比特龍和恩雜魯胺都是針對雄激素受體設計的藥物，在作用機理上有很多重疊地方。因此，腫瘤對阿比特龍產生耐藥后，恩雜魯胺的效果勢必不會特別理想。

基于目前證據和國內藥物的可及性，現梳理一下阿比特龍失效后的藥物選擇。

1.之前沒有接受過化療的患者：對于在激素敏感期沒有接受過化療的患者，在阿比特龍失效后，優先選擇多西他賽化療。多西他賽是治療晚期前列腺癌很有效的藥物，但很多患者對于化療有很深的芥蒂，擔心它的毒副作用。其實多西他賽毒副作用有限，絕大多數患者都能很好地耐受。

2.之前接受過化療的患者：對于在激素敏感期接受過多西他賽化療的患者，在阿比特龍失效后，可以考慮靶向藥物。美國已經批準靶向藥物——奧拉帕利用于晚期前列腺癌，國產的靶向藥物也陸續上市。但必須注意一點，考慮靶向藥物的患者必須先做基因檢測，明確有沒有靶向藥物的靶點，如果沒有相應的靶點，靶向藥物的效果就會不理想。

那么，對于沒有靶點的患者怎么辦呢？對于基因檢測沒有提示任何靶向藥物靶點的患者，可以考慮再次化療，可以選擇多西他賽單藥，也可以選擇多西他賽聯合鉑類化療，具體要根據主治醫師的經驗來定。