全弓替換聯合支架象鼻技術治療急性A型主動脈夾層的效果分析

楊 龍

(鄭州市第七人民醫院心血管外科,河南 鄭州 450000)

急性A型主動脈夾層是指血液從主動脈內膜撕裂形成的破口處沖入內膜和彈力層或彈力層與外膜之間,從而形成真假腔[1]。高血壓、動脈硬化以及結締組織病等是其常見的病因,該病發病率低、致死率高、并發癥多,應早發現早治療[2]。防止急性A型夾層破裂或惡化的唯一有效手段就是盡早進行手術治療。因此,筆者以急性A型主動脈夾層患者作為研究對象,探討全弓替換聯合支架象鼻技術治療急性A型主動脈夾層的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年3月鄭州市第七人民醫院收治的急性A型主動脈夾層患者34例,男26例,女8例;年齡(27~68)歲,平均(56.8±6.2)歲;患者均是初次發病,病程(2~15)d;其中合并2型糖尿病1例、高血壓23例、冠心病2例、馬凡綜合征4例、腎功能不全5例。

納入標準:①經主動脈CT血管造影,診斷為A型主動脈夾層;②患者有手術指征;③患者對研究知情,簽訂同意書。

排除標準:①主動脈夾層撕裂累及左、右冠狀動脈,心肌冠狀動脈供血嚴重不足,出現大面積急性心肌梗死;②主動脈夾層撕裂累及腹部腸系膜上動脈,導致腸道出血壞死;③主動脈夾層撕裂累及頭臂血管,腦部供血嚴重不足,出現神經系統問題,如昏迷;④主動脈夾層撕裂累及左右腎動脈,出現腎缺血壞死所導致的急性腎衰竭;⑤主動脈夾層撕裂累及腹腔干,從而導致急性肝衰竭;⑥患者具有凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均采用全弓替換聯合支架象鼻技術進行治療,具體過程:所有患者均實施胸部正中切口,充分游離主動脈弓以及主要分支;進行右腋動脈或股動脈和右心房插管,建立體外循環;放置左心引流管,啟動體外循環并進行全身降溫。灌注停跳液于左、右冠狀動脈開口,以保護心臟,阻斷升主動脈;探查升主動脈近心端,根據患者主動脈瓣及夾層累及根部的實際情況,決定行根部替換或者保留主動脈瓣的竇部成形,仔細觀察冠狀動脈病變及損傷情況,并以此為依據決定是選擇再植還是選擇旁路移植。當檢測到患者鼻咽溫度以及肛溫降到18~20℃和25℃時,停止體外循環,幫助患者呈頭低位,將升動脈開放,對頭臂干動脈、左頸總動脈以及左鎖骨下動脈分別進行阻斷,右腋動脈采用低流量(10 ml·kg-1·min-1)腦灌注。在左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口之間進行主動脈橫斷,并且將左鎖骨下動脈近端縫閉。置入直徑為28 mm的支架象鼻人工血管于降主動脈真腔,并令支架象鼻的近端與4分叉人工血管主干遠端相互吻合。之后,插入動脈供血管,排氣后,對胸腹主動脈及雙下肢血流灌注進行恢復。再吻合左頸總動脈,完成后,開始進行復溫,升主動脈與人工血管進行吻合,心肌供血恢復,最后按照順序進行左鎖骨下動脈和無名動脈近端與帶分支人工血管的依次吻合,結束手術。術后將患者轉入ICU進行監護,檢測患者生命體征,持續呼吸機支持等。

1.3 觀察指標

①體外循環時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注時間。②住ICU時間、住院時間以及并發癥。③升主動脈最大內徑、左心室舒張末期內徑(LVEDd)以及左心室射血分數(LVEF)。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0軟件分析,計數資料采用(n,%)表示,行χ2檢驗;計量資料采用()表示,行t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

患者體外循環時間182~271 min,平均(231.4±30.9)min;主動脈阻斷時間115~168 min,平均(139.5±22.3)min;選擇性腦灌注時間32~41 min,平均(35.7±2.2)min。

2.2 術后情況

①患者ICU停留時間8~15 d,平均(10.8±1.3)d;住院時間23~31 d,平均(28.3±2.6)d。②圍手術期的患者腦梗死2例(5.88%),急性腎衰竭4例(11.8%),肺部感染1例(2.94%),對癥治療后康復。并發癥發生率為20.6%。③死亡2例(5.88%)包括1例惡性心律失常和1例多器官功能衰竭。

2.3 隨訪情況

手術后,升主動脈最大內徑、LVEDd均明顯變短(P<0.05),LVEF明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后升主動脈最大內徑、LVEDd、LVEF比較()

表1 手術前后升主動脈最大內徑、LVEDd、LVEF比較()

時間 升主動脈最大內徑(mm) LVEDd(mm) LVEF(%)手術前 47.54±6.85 54.77±5.36 49.34±8.72手術后 29.72±3.21 50.39±4.18 60.63±7.65 t 13.7361 3.7574 5.6752 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

急性A型主動脈夾層具有發病率低、致死率高、并發癥多等特點,患者一經確診就需要進行相應的治療,若不及時采取治療手段,則會嚴重危害患者生命健康[3]。急性A型主動脈夾層患者血管周邊組織較為脆弱,縫合難度較大,術后可能會出現不可逆并發癥等,增加了手術風險[4]。

該病有多種手術方法,升主動脈替換是傳統的手術方法。患者主動脈夾層撕裂大多累及全主動脈,對于年輕患者,如果存在降主動脈或弓部夾層,動脈擴張時,有破裂的風險,若需在此進行手術,手術風險增加[5]。因此,升主動脈替換僅在短時間內效果顯著,對于老年患者較為適用。孫立忠教授在主動脈象鼻手術的基礎上,創立了全弓替換聯合支架象鼻技術,該技術利用支架自膨脹的特性封閉血管內膜,達到治療急性A型主動脈夾層的目的[6]。本研究中,筆者采用全弓替換聯合支架象鼻技術治療急性A型主動脈夾層,并發癥發生率為20.59%,死亡率只有5.88%。說明全弓替換聯合支架象鼻技術可有效治療急性A型主動脈夾層患者,并發癥發生率低。

全弓替換聯合支架象鼻技術有切口較大,置入人工血管以及吻合口數量多等不足[7]。腦保護是該技術的重點,常采用深低溫技術使器官代謝率降低,從而達到保護腦的目的。但深低溫影響凝血酶功能,導致出血量增加[8-9];降溫以及升溫會延長手術時間,而體外循環超過268 min則有可能導致患者死亡;腦保護在22~25℃時,有腦低灌注風險。因此,在降溫前主刀醫師必須預測好手術時間,嚴格把控[10-11]。本研究中,患者手術后,升主動脈最大內徑、LVEDd均明顯變短,LVEF明顯升高,說明全弓替換聯合支架象鼻技術能改善急性A型主動脈夾層患者的遠期心功能。

綜上所述,全弓替換聯合支架象鼻技術對急性A型主動脈夾層患者的治療效果良好,安全性較高,可改善患者的遠期心功能。