我國大城市醫養結合的實踐模式及發展路徑

武玉 張航空

摘 要：在深度老齡化與快速城市化的雙重推動下，我國大城市老年人口規模不斷擴大。大城市成為養老問題的暴發點，也是各類主體參與養老服務的集中地。對大城市在醫養結合試點中取得的經驗進行總結，對未來中小城市及農村面臨的老齡化挑戰具有良好的示范效應。目前，我國北京、上海等大城市在醫養結合探索中效果顯著，形成了各具特色的醫養結合模式，但也面臨一些困境和問題。未來應從政策制定者、服務提供者和老年人自身三方面著手，探索適合中國國情的大城市醫養結合發展路徑。政策制定者應加強頂層設計，理順體制機制，統一評估標準，強化應急管理;服務提供者應注重服務內容多元化、服務地域社區化，加強服務智能信息化建設;老年人自身要做好慢病管理，加強社會參與，提高消費能力。

關鍵詞：大城市;醫養結合;健康養老;實踐模式

中圖分類號：C913.6文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2021）04-0078-07

一、研究緣起

當前，我國面臨深度老齡化與快速城市化的雙重壓力，加之計劃生育政策引發的家庭化遷居模式持續推進，大量老年人口向城市尤其是大城市集聚，預計我國城市人口老齡化程度將在2045年左右超過農村，屆時中國人口老齡化重心將由農村轉入城市。①大城市既是養老問題的暴發點，也是各類主體參與養老服務的集中地。2018年年底，中央經濟工作會議明確提出要“完善養老護理體系，努力解決大城市養老難問題”，這是國家層面首次專門強調解決大城市養老問題，表明國家對我國大城市養老問題的高度重視。大城市面臨的養老問題實際上是未來中國人口老齡化挑戰的一個縮影，隨著社會經濟的進一步發展，未來中小城市甚至是農村地區也將面臨同樣的問題。在國家“十四五”規劃的開局之年，對大城市在醫養結合試點中取得的經驗進行歸納和提煉，探索適合我國國情的醫養結合模式，將對實施積極應對人口老齡化國家戰略、實現養老服務提質增效、改善老年人生命質量具有重要作用。②

關于醫養結合，最早提出該理念的國家是英國。早在20世紀60年代，英國醫養結合的萌芽就已經出現。其在新公共管理“減少成本、增進質量、服務至上”的理念下，將“整合照料”作為一種經濟性的養老服務方式，對老年人的基本照護、社區照護以及社會照護進行資源整合，把成人社會照顧系統（ASC）和國民健康服務系統（NHS）合并③，旨在為老年人提供助養、生活護理、醫療以及社會服務等連續高質量的照護服務，關注的重點從疾病延伸到健康，從老年階段管理延伸到不同年齡階段的精細管理，從病人本身延伸到家庭與社會支持體系。英國模式隨后在歐美等發達國家推廣。美國作為北美城鎮化率最高的國家之一④，其醫養結合模式大致包括綜合性老年健康護理計劃（PACE）、持續照料退休社區（CCRC）、家庭和社區支持服務（HCBS）、全國家庭護理照料人員計劃（NFCSP）四種類型，其中前兩種應用最為廣泛。從實踐看，其醫養結合機構根據老年人自理能力的不同劃分為四類：第一類是自理型住房或居住社區。這是一種以年齡為區隔的社區或建筑，設計初衷是緩解部分老年人的孤獨感，更適合生活能自理的老人。第二類是持續照料退休社區（CCRC）。其覆蓋了全美國大約300個自然形成的老齡化社區，主要為居家老年人提供諸如日常照料、社會交往以及醫護康復等服務，這一援助貫穿從老年人獨立生活到必要時的輔助生活，最后到住進養老院的整個過程，主要通過互聯網或電話及時了解居家老年人的需求。第三類是介助型居住機構。其主要為有部分醫療和護理需要的老年人提供有限的醫護服務。⑤第四類是專業護理機構。其為患有慢性病及長期臥床處于康復期的老年人提供全天候的專業醫護服務。日本作為世界上老齡化程度最高且速度最快的國家，其醫養結合服務模式大致分為護理機構、居家服務事務所和綜合性社區照料支援中心三類。護理機構主要提供設施服務，服務對象限定為護理認定結果為失能程度較重的人，包括特別養護老人院、護理老人保健機構以及護理療養型醫療機構三種。居家服務事業所主要由民間運營的民辦養老院、附帶服務型老人住宅以及癡呆老人照料之家組成，根據老人不同的失能級別以及護理需求可選擇不同的入住方式，入住時需繳納數額不等的費用。綜合社區照料體系規劃在30分鐘通行半徑內設置綜合社區照料支援中心，提供包括醫療保健、長期護理以及日常生活支援等居家養老服務，通過“24小時制地域巡回型訪問服務”為有需求的老年人提供定期、及時的醫護幫助。從這些發達國家的經驗來看，它們醫養結合的實踐大都遵循預防為先、功能連貫、植根社區的行為理念，基于全生命周期和智能信息化的服務視角，擁有強大的資金支持和完備的監督機制保障，機構的設立通常根據老年人的病情分級，在醫院、護理院、社區及家庭之間實現延續照護，形成醫養結合的服務閉環。⑥這些經驗為我國探索醫養結合模式提供了有益的借鑒。

未來我國老年人口規模將長期居于世界首位。如何以“整合”的理念檢視當下我國健康養老服務體系建設具有重要的示范意義和應用價值。⑦基于此，本文通過比較我國醫養結合試點大城市的特色案例，力圖為政府決策者和服務提供者帶來不同視角，探索與城市發展相適應的醫養結合服務模式。

二、大城市醫養結合的實踐模式

2014年，國務院下發的《關于調整城市規模劃分標準的通知》明確，城區常住人口100萬以上500萬以下的城市為大城市，其中300萬以上500萬以下的城市為Ⅰ型大城市，100萬以上300萬以下的城市為Ⅱ型大城市;城區常住人口500萬以上1000萬以下的城市為特大城市;城區常住人口1000萬以上的城市為超大城市。自2016年6月開始，我國先后確定了90個市（區）為國家級醫養結合試點城市，其中40個試點城市屬于大城市范疇。在這些大城市中，筆者分別選擇超大城市中的上海市、北京市、深圳市，特大城市中的廣州市、重慶市，I型大城市中的青島市、杭州市，Ⅱ型大城市中的蘇州市、長沙市，并就其醫養結合的實踐模式進行剖析，以探索適應我國城鎮化發展要求的醫養結合發展路徑。

1.超大城市的醫養結合實踐模式

（1）上海模式。上海市以照護需求評估為依托，建構了社區嵌入式醫養結合模式。其特色主要體現在三個方面：第一，制定全市統一的老年照護需求評估標準。2018年，上海市人民政府印發了《上海市老年照護統一需求評估及服務管理辦法》。同年，上海市衛生和計劃生育委員會牽頭發布《上海市老年照護統一需求評估標準（試行）》，確立了六類照護等級，按照每個街道不少于3名A類評估員（養老服務、醫療護理、社會工作類）和3名B類評估員（執業醫師、助理執業醫師）進行配比。第二，對養老服務資源進行整合，按需分類，對接供給。社區衛生服務中心根據老年人在居家、社區和機構養老的不同需求，或直接提供或以購買服務方式委托其他醫療機構提供其所需的衛生服務。截至2018年，社區衛生服務中心與社區托養機構已實現簽約服務全覆蓋。第三，“長者照護之家”成為社區嵌入式醫養結合模式的典范。社區“長者照護之家”主要收住照護等級為3—4級的老年人。其中，介護預防為高齡自理老人提供失能、失智預防教育;居家安養為輕、中度失能老人提供專業照護;短期寄養為大病出院無法立即回家老人的家庭成員提供1—2周的日間喘息照料服務;長期托養為中重度失能老人提供機構內長期照護。

（2）北京模式。北京市通過合理規劃資源布局，打造了醫療—康復—護理全方位服務鏈條。其特色主要體現在三個方面：第一，充分發揮社區養老服務驛站的優勢。社區作為就近提供醫療服務的平臺向社區周邊老年人輻射，形成“三邊四級”的養老服務體系。截至2018年年底，北京市526家養老機構中已有超過95%的機構可以提供不同形式的醫療健康護理服務。⑧第二，著力開展連續醫療服務，加強老年友善醫院建設。2019年，北京市二級以上綜合醫院中老年友善醫院的比例已達50%。⑨同時，北京市鼓勵二級以上醫療機構為老年人掛號、就醫等服務提供綠色通道。第三，努力提升居家養老及醫護服務能力。面向醫養結合機構工作人員開展居家醫療護理技術以及照料技能培訓，提升為老年人上門照護服務的能力，尤其是針對城鄉特困失能老年人、獨居老人以及計劃生育特殊家庭的失能老年人提供諸如家庭病床及上門巡診服務。

（3）深圳模式。深圳市注重社康中心與托養機構合作，建設資源共享、優勢互補的醫養模式。其特色主要體現在醫養結合的合作方式上。這里以深圳市福田區益田社康中心與社區頤康之家的合作為例。第一，社康中心制定了完善的管理制度和行為規范。其包括機構內家庭病床的管理以及社康中心巡診隨訪、上門服務指南、轉診轉介服務指引等，社康中心內醫生團隊的輪崗值班制度可以保證每月有一名家庭醫生脫崗完成轄區內1500多名65歲以上居家老年人的免費健康體檢任務。第二，社區頤康之家還為轄區內老年人提供日間照料、餐飲供應、心理慰藉、康復護理以及娛樂休閑等多樣化的養老服務，這也是深圳市首家集日托、托養、居家養老、醫養結合“四位一體”的養老服務綜合體。第三，社康中心同頤康之家通過簽訂協議為其中的專業護理人員和志愿者提供保健、護理及康復技能培訓，同時引入健康管理師，構建新型的“家庭醫生+全科護士+健康管理師”家庭醫生服務團隊，共同承擔家庭醫生的服務職責，不斷完善老年人的慢病管理模式。

2.特大城市的醫養結合實踐模式

（1）廣州模式。廣州市促進“醫養社”資源有效整合，探索中醫特色醫養結合模式。其特色主要體現在兩個方面：第一，養老機構與社會服務組織合作。養老機構充分利用廣州市的優質醫療資源，與各級醫療機構和醫藥類大中專院校志愿者團隊合作，定期邀請他們開展義診、咨詢和康復服務等活動。養老機構內大都設置社工部，為完全自理老人組織文化活動，輔助護工為失能老人提供綜合康復服務及長者臨終關懷服務，還為老年人提供情緒支援服務和特殊認知訓練等醫療輔助服務。第二，初步形成“醫院—社區—居家”三位一體的中醫特色居家康護服務模式。2016年以來，廣東省中醫院率先開展中醫特色醫養結合居家養老服務的探索。截至2018年，其已研發了數十種中醫藥健康居家養老服務包，涵蓋中風或偏癱后功能康復、褥瘡護理、關節置換術后運動康復、各種管道護理、進食（吞咽）護理等老年人常見的健康促進問題，形成了系統化、標準化的居家養老康復護理服務內容、標準和流程，使老年人足不出戶即能解決部分健康保障問題。

（2）重慶模式。重慶市做實家庭醫生簽約服務，多渠道探索醫養結合路徑。其特色主要體現在三個方面：第一，做實家庭醫生簽約服務。根據我國“9073”的養老格局，重慶市提出居家老人可根據自身需求與家庭醫生服務團隊簽訂個性化服務協議，購買個性化醫療服務。第二，關注老年人心理疾病的防治和康復，為失智老人帶來福音。重慶市精神衛生中心已將老年精神醫學及康復醫學納入重點診療發展項目，從生理、心理兩方面增加投入，探索出一條醫養結合新路徑。第三，形成集養老、醫療、護理、康復、職業培訓一體化的醫養融合示范典型。青杠老年護養中心由重慶醫科大學附屬第一醫院全資興建，是全國第一家由大型公立醫院主辦并已正式運行的養老機構。⑩在提供養老服務的基礎上，利用重慶醫科大學附屬醫院的醫療、護理、康復、教育培訓等優勢資源，實現了資源有效整合。

3.I型大城市的醫養結合實踐模式

（1）青島模式。青島市借助長期護理保險制度，保障醫養結合順利推行。

該市將二、三級醫療機構的“專護”、老年護理院等機構養老的“院護”和社區家庭病床的“家護”統一合并為長期護理保險制度。其長期護理保險制度實質上是其基本醫療保險制度的延伸，資金的籌集來自城鎮醫療保險基金個人賬戶與統籌賬戶，市財政部門再按照標準每年從公益福利彩票基金中提取2000萬元至長期護理保險基金。長期護理保險覆蓋所有參加城鎮基本醫療保險的居民。患者發生的醫療護理費不設起付線，“院護”“家護”中發生的符合規定的醫療護理費由長期護理保險基金支付96%、患者自付4%;“專護”的費用由長期護理保險基金支付90%、個人自付10%。對于具備醫療資質的養老機構，長期護理保險實行日定額包干結算。另外，參保人在享有長期護理保險待遇時，不能同時享受基本醫療保險中的住院、普通門診以及門診大病等需城鎮基本醫療保險基金支付的相關待遇。2018年以來，青島市長期護理保險資金支出達4.3億元，累計約有6萬名失能、失智的老年人享受相關待遇，其中1.5萬多名老年人通過專業護理人員的臨終關懷服務，有尊嚴地走完了生命最后一程。B11

（2）杭州模式。杭州市創新1+1+X醫養結合機制，打造轄區內醫養結合聯合體。其特色主要體現在兩個方面：第一，在支持養老機構提供醫療服務方面，創新1+1+X醫養融合機制，由1家公立醫院+1家社區衛生服務中心+X家轄區內養老機構組成醫養結合聯合體。對于沒有醫療條件的養老機構，采取與周圍醫療單位開展合作的方式提供醫療服務，逐步建立養老機構、醫療機構、社區衛生機構以及康復機構之間的轉診和業務合作，共同服務轄區內老年人。截至2017年年底，杭州市245家養老機構中有50家與126家醫療機構簽約，88.9%的養老機構能夠為入住的老年人提供各種類型的醫療服務，193家基層醫療機構與2059家居家養老服務機構簽訂協議，占運行的居家養老服務機構的73.06%。B12第二，在推進社區居家健康養老方面，2014年在全國率先開展“醫養護一體化簽約服務”，促進老年人通過簽訂合同的方式，足不出戶在家門口就能享受健康指導、上門隨診、視頻遠程就診、雙向轉診等便捷的醫護服務。

4.Ⅱ型大城市的醫養結合實踐模式

（1）蘇州模式。蘇州市積極探索“互聯網+養老”，打造智慧醫養融合新模式。

其特色主要體現在兩個方面：第一，積極探索“互聯網+醫療護理”的醫養融合服務新模式。蘇州市在全國率先探索和打造了“虛擬養老院”居家養老服務模式，依托自主研發的信息化系統平臺，組建職業化養老服務隊伍，為轄區數萬名老人提供居家養老服務，其制訂的《虛擬養老院服務管理標準》引起各地的廣泛關注。第二，創新出臺區域性養老服務中心建設意見。一方面，確定最低保障床位和最高收費標準，確保對弱勢群體的兜底保障;另一方面，引入社會化養老服務團隊，提供高質量的醫療護理服務。截至2019年6月，蘇州市已有76個街道在轄區內啟動區域性養老服務中心建設工作，占街道總數的81.7%。B13

（2）長沙模式。長沙市將法式養老理念貫穿醫養結合全過程。其特色是維護入住養老機構者的尊嚴、目標感、舒適感、社會和家庭關系，并為他們提供值得信賴的醫護和康復服務。這與法國歐葆庭養老康復集團的護理理念和商業模式密切相關。北辰歐葆庭國際頤養中心落戶長沙后，致力于打造高層次、高水平的老年文化中心，深入挖掘中華文化精髓，通過傳統書畫、戲曲藝術、慢病護理講堂豐富入住老人的精神文化生活，其實現醫養結合的方式不是打造“醫療中心”，而是營造一個如家庭般友好的氛圍，打造一個充滿輕松與歡笑的“生活中心”。同時，該中心也發揮國際合作優勢，逐步引入國際前沿的“非藥物療法”——水中康復、寵物療法、芳香療法、舞動療法等，給中國養老護理服務行業帶來更開闊的視野和更專業的發展空間。

三、大城市醫養結合探索面臨的困境

1.管理體制權責交叉，協同銜接效用差

首先，當前我國大城市醫養結合政策出臺時多以通知、意見、規劃等形式出現，呈現復雜且碎片化的特點，政策之間沒有很好地發揮協同作用，導致配套性優惠政策銜接缺失，直接影響了醫養結合政策的落實。B14其次，缺乏統一的管理機構，各相關部門協調成本高，難以形成合力，且管理體制上條塊分割、管轄分散、各部門之間職責界定不清。比如上述大城市中社區衛生服務的行政管理歸口是衛生部門，而養老服務歸民政部門管轄，醫療保險的管理職責則劃分到了醫保局，這從行政管理角度來說有其合理性，但在財務管理角度上容易出現收支分離、服務斷層的現象。行政隸屬關系的不同使得這些單位的運行主要服從上級單位的指令，缺乏對所提供服務的激勵，同時又對老年人的需求變動不敏感，容易陷入“一收就死、一放就亂”的困境。B15

2.應急管理能力薄弱，風險預案機制欠缺

醫養結合機構作為特殊易感人群聚集的場所，從目前各大城市的實踐模式來看，還未有城市明確規定醫養結合機構應對突發公共衛生事件應急預案的具體實施細則。一方面，在突發公共衛生事件面前，封閉隔離是第一要務，許多臨時工作人員難以進入機構內部。另一方面，大城市在醫養結合機構規劃過程中，通常只注重宜居性、舒適性以及消防安全等基礎硬件設施的配套建設，缺乏防疫專用的隔離和收治空間，機構在空間布局上的適老性較差，部分公用設施甚至存在交叉感染的風險。大城市醫養結合機構在風險管理中存在的軟硬件基礎薄弱、結構性和技術性發展難題，在很大程度上削弱了機構本身應具備的醫療、康復和防疫功能。B16

3.行為監管機制松懈，統一評估標準缺失

首先，大城市醫養結合相關政策的出臺大多依附于國家層面的宏觀政策，缺乏微觀層面的落地細則。對醫養結合機構的服務監管標準、機構內老年人的服務保障、安全職責以及醫護專業人員考評程序沒有明確的界定，對醫生護士的多點執業、養老機構定期坐診等具體規范也缺乏有力的制度保障。其次，醫療機構本身業務繁雜，常常自顧不暇，缺乏向養老業務方面拓展的內驅力，而養老機構也因人才、資金等軟硬件條件的限制，無法突破專業醫療護理的瓶頸，在政策最終落地時往往集中在街道或社區，缺少足夠的專業遞送力量和管理評估機制，使得服務效果難以保證。再次，北京、上海等大城市雖然出臺了地方性的老年人失能評估標準，但國家對失能程度的界定仍缺乏統一性和強制性的規定。

4.系統籌資機制匱乏，人才配置有失公平

首先，醫養結合資金建設缺口大且支付體系缺失。大城市實體機構運行成本高、收益低、風險大的現狀使得醫療與養老資源對接缺乏動力，趨利運營使得醫養結合在服務對象定位上具有“潛在”的選擇性，不能滿足所有老年人的需求。B17其次，大城市在醫養結合服務人才配置方面缺乏公平性。機構護理員面臨“三低、兩高、兩老”的窘境，收入待遇低、社會地位低、技術職稱低、勞動強度高、崗位流動性高、知識老化、年齡老化等困難，導致醫護人員極為稀缺。B18

5.服務總量供給不足，服務遞送效率低下

首先，大城市對于醫養結合照護資源的供需矛盾依然尖銳。雖然一些大城市如蘇州市率先在全國開展智慧養老等試點工作，但就當前新冠肺炎疫情防控常態化形勢下，智慧信息技術和互聯網遠程照護的服務供給仍極度短缺，各區域間信息平臺不統一，智能化水平相對落后，各層級醫療與養老部門信息對接困難，養老服務供給內容和方式也不能完全符合老年人的實際需要，導致服務效率大大降低。B19其次，醫養結合服務內容的供給存在結構性失衡。主要局限在日常照料和醫護康復兩方面，在安寧療護、支持性服務以及延長老年人健康壽命的有效性方面還缺乏探索。部分醫療機構與養老機構的簽約也多流于形式，且簽約的服務項目數量少、內容單一，難以滿足老年人多元化的健康服務需求。

6.全生命周期的身心健康干預體系尚未形成

醫養結合基于老年人的需求，除提供基本的生活照料外，還包括早期預防、疾病診治、康復保健、醫療護理和臨終關懷等內容。它是集上述內容于一體的連續性、綜合性的全生命周期服務模式。但從我國大城市的實踐模式來看，實際操作往往將醫養結合的重點放在老年人養老護理和疾病診療兩方面，忽視了諸如疾病篩查、健康指導、心理慰藉等早期的“治未病”服務。社區家庭醫生對老年人的健康指導和咨詢多流于形式，僅停留在科普宣傳層面。特別是在當前新冠肺炎疫情防控常態化階段，醫養結合機構的工作人員長期處在高壓、疲勞的工作狀態，機構內老年人因封閉隔離以及家屬無法探視而產生焦慮、抑郁、恐慌等心理健康問題，都對機構的心理干預和柔性管理帶來巨大挑戰。

四、大城市醫養結合的發展路徑

1.政策制定者應加強頂層設計，理順體制機制，統一評估標準

（1）政府做好頂層設計。政府部門應成立諸如發達國家的“衛生福利部”等行政機構，統一管理醫療與養老相關事務。第一，政府牽頭組織制定發展規劃，對醫養結合型機構實施分類管理和指導，建立統一的治理機構，避免“九龍治水”、權責交叉。第二，宣傳部門要繼續推行老齡化國情教育，針對人的不同年齡段認知特點，利用新媒體、微視頻等手段增加醫養結合的公眾知曉度。第三，城市醫養結合機構應設定突發公共衛生事件應急能力的評估標準，強化行業內的風險預案機制，細化落實各類公共衛生事件防控的具體措施，將隔離防控、安全操作等實踐內容納入機構常規的工作培訓計劃，同時，也應同當地疾控中心保持常態化合作，嚴控突發公共衛生事件對醫養結合機構帶來的次生傷害。

（2）政府應理順醫養結合的體制機制，建立大城市醫養結合協同治理體系。第一，要明確政府各部門責任和業務邊界，促進各方建立順暢、高效的業務銜接與合作。第二，建立多元化的資金籌集機制和統一的支付平臺。第三，建立嚴格的監管評估機制。應采取以服務落實和服務利用為核心的結果考評辦法，避免單純以內設率、簽約率作為考核標準。國家層面要建立醫養結合工作監測平臺，實時跟蹤、定期匯報、強化考核。B20第四，建立人才培育的長效機制。建立全科醫生和專科醫生在醫養結合機構輪換執業和定點幫扶機制，將醫養結合機構專業醫護人員納入衛生部門統一管理，打通執業醫師晉升渠道;構建鼓勵實習醫生進入養老機構服務的臨床實訓機制，搭建人才供需平臺。B21

（3）完善醫養結合機構服務對象的分類評估標準。探索建立第三方的評估服務機制，由具備資質的專業評估機構和人員對入住老年人進行評估分級分類，建立國家統一的照護需求評估體系，借鑒日本、荷蘭的養老服務模式制定梯度服務序列，促進健康養老服務業可持續發展。B22

2.服務提供者應注重服務內容多元化、地域社區化和智能信息化建設

（1）優化提升大城市醫養結合服務質量，加快建立統一的行業服務規范與標準。養老的本質是服務，要從滿足社會經濟發展的趨勢、滿足老年人需求和生活習慣的角度出發，從全人口統計、全生命周期的視角，分類別制定可持續、可預期的醫養結合發展規劃。在醫養結合機構中，應突出急癥救護、慢性病預防、康復護理、心理健康咨詢、臨終關懷等相關醫療需求，針對不同生命階段的老年人，要構建全功能、連貫性的醫養結合服務機制。B23

（2）扎根社區，做實家庭醫生簽約服務。考慮到我國基本國情與傳統文化習俗等因素的影響，以居家為主、依托社區的醫養結合服務應成為老年人主要的養老模式。大城市養老資源配置的基本邏輯應當是資源圍繞老年人轉，讓城市老年人夠得著、用得上，重點在社區街鎮打造綜合為老服務體。要建立家庭醫生的投入保障、資金激勵以及評估考核機制，避免簽約服務流于形式。

（3）推動“互聯網+”與醫養結合的對接，打通信息技術助力醫養結合的通道。逐步建立覆蓋所有老年人的養老服務基本信息以及醫療健康信息數據庫，實現數據共享并建立數據動態更新機制;推進智慧醫養結合養老社區建設，通過信息數據平臺以及可穿戴的監護設備記錄社區老年人的健康狀況、社保狀況、護理監護、用藥記錄等詳細信息，實現智能社區信息平臺與政府相關部門數據對接，提高溝通效率;利用智能化信息平臺建立養老服務的反饋機制，使得老年人家屬或醫護人員可直接通過互聯網平臺查看老年人的健康狀況，跟蹤服務體驗;逐漸完善遠程健康指導、視頻就診、初篩分診以及慢病復診等在線醫療的發展。

3.老年人自身要做好慢病管理、加強社會參與、提高消費能力

（1）做好慢病管理。老年人自身要提高健康安全意識，熟悉老年慢性病的核心知識，定期去社區衛生服務機構或醫院進行體檢，了解自身的慢性病情況，主動接受社區家庭醫生團隊的健康指導，在家可經常自主監測脈搏、呼吸、血壓、血糖和大小便情況。一旦發現異常，要主動向家庭醫生反映并咨詢慢性病的自我管理方法。同時，在積極配合醫生治療的前提下，要樹立戰勝疾病的信心，加強體育鍛煉、保持身心愉悅，保證膳食營養，盡量減少并發癥。

（2）積極進行社會參與。老年人要積極進行社會參與，保持正常的社會功能。一方面，老年人要主動發揮余熱，積極參與社區志愿活動，參與社會交往，用健康的生活方式延緩衰老和疾病的進程、預防精神障礙及心理問題。另一方面，作為老年人家屬也應及時普及阿爾茨海默病等相關知識，發現可疑癥狀及早帶老人去醫院，做到早診斷、早治療。一旦確診，就應加強對老人的關愛，輔助其積極接受訓練治療，防止受傷、走失等情況發生。

（3）提高消費能力。消費能力是促進養老服務發展的基本杠桿。現階段，大城市醫養結合機構服務高價格與老年人低收入的矛盾導致醫養結合服務的可及性和可獲得性不足。未來應大力發展商業養老保險、鼓勵大型保險機構開發重大疾病險、普及長期護理險等品種，重點增加老年人在照護方面的消費能力;倡導機關、企事業單位老人積極參保，提升自身抵御風險和疾病的能力;鼓勵保險公司自主創新產品設計，將老年人急需的康復輔具配置納入保險支付范圍，多渠道增加老年人的收入，綜合提升其消費能力，有效解決老年人的后顧之憂。

注釋

①杜鵬、王武林：《論人口老齡化程度城鄉差異的轉變》，《人口研究》2010年第2期。

②鄧大松、李玉嬌：《醫養結合養老模式：制度理性、供需困境與模式創新》，《新疆師范大學學報》（哲學社會科學版）2018年第1期。

③Marilyn J. Rantz， M. Skubic，? M. Popescu， et al. A New Paradigm of Technology Enabled "Ital Signs" for Early Detection of Health Change for Older Adults. Gerontology， 2014， Vol.61， pp.281-290.

④《聯合國：2050年中國城市人口將再增2.55億》，聯合國官網，https：//news.un.org/zh/story/2018/05/1008862，2018年5月16日。

⑤王杰秀等：《發達國家養老服務發展狀況及借鑒》，《社會政策研究》2018年第2期。

⑥唐志紅等：《醫養結合—四元聯動整合照護模型的實踐》，《中華護理雜志》2017年第1期。

⑦李海榮、李兵：《“整合照料”：理論框架、國家實踐及政策意義》，《中共福建省委黨校學報》2019年第1期。

⑧武文娟：《養老機構今年可提供醫療衛生服務》，《北京青年報》2019年3月7日。

⑨《本市老年友善醫院比例2019年要達50%》，北京市人民政府網站，http：//www.beijing.gov.cn/ywdt/gzdt/201903/t20190314_1826925.html，2019年3月14日。

⑩任柳、沈軍：《醫養結合養老模式在重慶地區的應用》，《中國老年學雜志》2017年第7期。

B11張瑾：《全面梳理 我國長護保險試點4年成效及發展》，搜狐網，https：//www.sohu.com/a/418130806_120047499，2020年9月11日。

B12詹雅、杜思嘉：《杭州市全面推進醫養結合服務體系建設》，浙江在線健康網，http：//health.zjol.com.cn/ycxw/201802/t20180205_6529099.shtml，2018年2月5日。

B13林琳：《截至6月底 蘇州76個鎮（街道）啟動區域性養老服務中心建設》，江蘇文明網，http：//wm.jschina.com.cn/9654/201907/t20190716_6264457.shtml，2019年7月16日。

B14程亮：《醫養融合：養老機構發展新路徑探究》，《中州學刊》2015年第4期。

B15杜鵬、紀競垚：《中國長期照護政策體系建設的進展、挑戰與發展方向》，《中國衛生政策研究》2019年第1期。

B16宋琦等：《重大傳染性疾病防控中醫養結合機構面臨的管理挑戰與對策》，《昆明理工大學學報》（社會科學版）2020年第4期。

B17張瑩、劉曉梅：《結合、融合、整合：我國醫養結合的思辨與分析》，《東北師大學報》（哲學社會科學版）2019年第2期。

B18董紅亞：《養老服務視角下醫養結合內涵與發展路徑》，《中州學刊》2018 年第1期。

B19耿愛生：《中國醫養結合政策研究》，《中州學刊》2018年第6期。

B20王培安：《推進醫養結合，建設健康中國》，《人口與計劃生育》2016年第3期。

B21佘瑞芳等：《醫養結合服務發展的國際經驗研究》，《中國醫院管理》2016年第6期。

B22王燕妮、宋晰：《醫養整合照護國際進展》，《中國護理管理》2019年第2期。

B23胡雯：《健康中國背景下機構改革助力醫養結合發展的方案構想》，《行政管理改革》2019年第2期。

責任編輯：海 玉

Abstract：Driven by deep aging and rapid urbanization， the scale of the elderly population in metropolis continues to expand. Metropolis are not only the outbreak point of aging problems， but also the concentration of all kinds of subjects to participate in elderly care services. It is of great significance to summarize the experience of the combination of medical and nursing care in metropolis for the aging challenges faced by small and medium-sized cities and rural areas in the future. At present， Beijing， Shanghai and other metropolis have achieved remarkable results in the exploration of combination of medical and nursing care， and have formed their own unique mode， but they also face some difficulties and problems. In the future， we should start from three aspects， policy makers， service providers and the elderly themselves， to explore the development path of the combination of medical and nursing care in metropolis suitable for China′s national conditions. Policy makers should strengthen the top-level design， straighten out the system mechanism， unify the evaluation criteria， strengthen emergency management; service provider should pay attention to the diversification of service content， service regional community and service intelligence information construction; the elderly should do a good job in managing chronic diseases， promoting social participation， and increasing their power of consumption.

Key words：metropolis; combination of medical care and pension; health pension; practice mode