上海市浦東新區社區輕中度慢性阻塞性肺病患者睡眠質量與生命質量的關聯研究

徐 芊 阮曉楠 吳 抗 楊 屹 邱 樺 王瑩瑩 劉曉琳 王小楠柯居中 李智韜 陳曉丹 劉慶平 林 濤 付朝偉 王 娜△

（1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室 上海 200032；2上海市浦東新區疾病預防控制中心 上海 200136；3復旦大學浦東預防醫學研究院 上海 200136）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性疾病，以氣道阻塞為主要特征［1］。據估計，截至2015年我國COPD患者高達9 900萬人，人群總患病率約8.6%，40歲以上社區人群中COPD患病率達13.7%［2］。此外，全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）數據表明，1990年至2017年，COPD一直是我國位列前三的主要死因［3］。除了較高的患病率以及死亡率，COPD還帶來沉重的社會經濟負擔［4-5］，是我國重要的公共衛生問題。

COPD進程難以逆轉，其治療和看護以緩解癥狀為主，旨在改善患者的生命質量［6］?；颊呱|量及其影響因素成為COPD研究中的重要內容。COPD患者的生命質量受諸多因素的影響，包括呼吸道癥狀［7］、心理因素［8］、合并癥［9］等，睡眠問題在COPD患者中亦非常普遍［10］。盡管研究提示患者的睡眠問題與生命質量存在一定的關聯，但是此類研究多納入病情較為嚴重的患者［7］，這些患者更易受到COPD相關癥狀和體征影響而發生睡眠紊亂［11-12］。少有研究關注輕中度及穩定期的COPD患者［13］，尤其是社區輕中度COPD患者。因此，本研究擬采用橫斷面研究，綜合評價社區輕中度COPD患者的睡眠質量與生命質量之間的關聯。

資料和方法

研究對象及研究設計本研究為橫斷面研究，以上海市浦東新區既往開展的COPD調查中的283名來自社區的輕中度COPD患者為研究對象［14］。研究對象來自通過整群隨機抽樣選取的6個社區，于2018年12月開展現場調查，并將其中符合標準的COPD患者納入分析。納入標準：（1）經由二、三級醫院臨床醫師診斷為COPD并納入浦東新區COPD管理；（2）基線調查肺功能檢測提示仍處于輕度或中度COPD；（3）年齡在40歲以上；（4）上海市戶籍居民或居住≥6個月的常住人口；（5）自愿且有能力簽署知情同意書并提供醫療記錄。排除標準：（1）身體處于嚴重或不穩定的狀態，如心血管疾病、神經性疾病、骨骼肌肉損傷或近一個月內發生過COPD急性加重；（2）具有認知障礙或運動受限。最終273位患者納入本次研究，合格率為96.46%（圖1）。本研究經浦東新區疾病預防控制中心醫學倫理委員會批準，所有患者全部簽署知情同意書。

睡眠質量評價研究對象的睡眠質量評價采用中文版匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）。該量表已經過信效度檢驗［15］，包含19個問題，從以下7個不同的維度評價睡眠質量：（1）自我感知睡眠質量；（2）入睡時間；（3）睡眠時長；（4）睡眠效率；（5）睡眠障礙；（6）睡眠藥物的使用；（7）日間功能障礙。每個維度得分合計0～3分，PSQI總分為0～21分。將所有患者分為兩組：睡眠質量較好組（PSQI≤7）與睡眠質量較差組（PSQI>7）。此外，本研究還采用一種被驗證的三因子模型作為對不同睡眠維度的探討［16］，（1）睡眠效率因子：由睡眠時長以及睡眠效率兩個維度組成，總分為0～6；（2）睡眠質量：由自我感知睡眠質量、入睡時間及睡眠藥物的使用三個維度組成，總分為0～9；（3）日常睡眠紊亂：由睡眠障礙及日間功能障礙兩個維度組成，總分為0～6。

生命質量評價患者的生命質量通過中文版歐洲五維三水平量表（EQ-5D-3L）進行評價，包括5個維度：行動能力、自己照顧自己能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服及焦慮或抑郁。每個維度又包含3個水平，即沒有任何困難（1分）、有些困難（2分）和有極度困難（3分），根據5個維度的得分可以得到243種健康狀態組合，其中“11111”代表健康狀態最佳，“33333”代表健康狀態最差。采用中國人群偏好的時間權衡法對其轉換后得到相應的健康效應值范圍為-0.149～1，1代表健康完全沒有問題，-0.149說明健康處于最差的狀態［17］。

人群基本特征采用框架式調查問卷獲取患者相關信息，包括一般人口學特征、病程、其他慢性疾病情況（哮喘，心臟疾病）、COPD藥物使用、吸煙史、二手煙接觸、規律性身體活動等。

數據錄入與統計學分析患者生命質量以EQ-5D-3L量表計算所得的健康效應值作為因變量，將其根據效應值是否為1進行分組后，采用Logistic回歸分析，評價不同睡眠質量對生命質量的比值比。回歸方程校正年齡、性別、BMI、體育鍛煉情況、二手煙接觸、COPD病程、急性加重發生、COPD藥物使用、是否患有哮喘等因素。

所有數據通過Epidata 3.1雙份錄入核查，數據分析使用SPSSS 22.0軟件。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

人群基本特征共有273名患者完成調查并納入分析，應答率為100%。輕度COPD患者占96.7%（264/273），60歲以上患者占79.1%（216/273）。在過去一年間有27.5%（75/273）的患者發生過急性加重，13.9%（38/273）的患者同時患有心臟相關疾病，接近一半的患者（127/273，47.7%）在COPD穩定期間不使用相關藥物（表1）。

表1 社區輕中度COPD患者基本特征Tab 1 Characteristics of mild/moderate COPD patients in communities

（續表1）

生命質量及睡眠的基本情況社區輕中度COPD患者的EQ-5D-3L效應值平均得分為0.938±0.094。最常見的問題為疼痛與不適，約27.1%（74/273）的患者報告中度及以上的疼痛與不適，其次是焦慮抑郁（13.6%，37/273）。最常見的健康狀態為11111，占64.5%（176/273）。PSQI的結果表明，患者的中位得分為5.50（3.00，9.00），29.3%（80/274）患者的睡眠狀況較差（PSQI>7），睡眠效率、睡眠質量及日常睡眠障礙的中位得分分別為1.00（0.00，3.00）、2.00（0.00，3.00）和2.00（1.00，3.00）。

生命質量與睡眠質量之間的關聯采用EQ-5D-3L效應值等于1將生命質量得分分成較好與較差組別，進行多因素Logistic回歸分析，在調整相關混雜因素之后，相比于睡眠質量較好的患者（PSQI≤7），睡眠質量較差的患者（PSQI>7）生命質量較差的可能性更大（OR=1.80，95%CI：1.03～3.14）。在排除中度COPD患者之后，這一結果無顯著變化，輕度COPD患者中相應OR值為1.90（95%CI：1.07～3.36）。具體見表2。

表2 輕中度COPD患者生命質量（EQ-5D-3L健康效應值）與睡眠狀況關聯分析Tab 2 Association between life quality（utility of EQ-5D-3L）and sleep in mild/moderate COPD patients

輕度COPD患者生命質量與不同睡眠因子之間的關聯分析提示（表3），日常睡眠紊亂與患者生命質量有關（OR=1.26，95%CI：1.02～1.56）。

表3 輕度COPD患者生命質量與不同睡眠因子之間的關聯Tab 3 Association between life quality and different factors in Pittsburgh sleep quality index in patients with mild COPD

討 論

本研究通過對上海市浦東新區社區輕中度COPD患者的橫斷面調查發現，COPD患者的睡眠質量與生命質量之間存在關聯，即睡眠較差的患者生命質量處于較差水平的可能性增加。

本研究結果提示，浦東新區社區輕中度COPD患者整體生命質量較好，生命質量效應值平均得分為0.934，低于中國一般人群生命質量的平均水平。據2013年國家衛生服務調查結果表明，中國人群的生命質量效應值平均得分為0.985［18］。然而，本文結果卻遠高于其他基于COPD患者的研究結果，周挺等［19］針對中國慢性非傳染性疾病的系統綜述發現，COPD患者的生命質量效應值在0.64～0.80［19］。這種差異可能由不同研究之間COPD患者嚴重程度的分布差異導致。本研究主要以輕度COPD患者為主，而吳敏敏等［20］的研究中，輕度患者僅占五分之一，超過三分之一的患者患有重度及極重度COPD，其研究結果表明在輕度患者中，疼痛和不舒服是最常見的健康問題，這與本研究中的結果一致。

COPD患者中睡眠質量較差是常見問題，通常受到失眠等睡眠問題或者夜間咳嗽、打鼾等呼吸道癥狀的影響［21］。本研究中睡眠質量較差（PSQI>7）的患者比例約29.3%，低于其他研究結果［11，22］。多因素Logistic回歸的結果顯示，睡眠質量較差的患者生命質量處于較低水平的風險更大，調整后的OR值為1.80，這與Akinci等［7］和Dignani等［23］的研究結論相類似。但不同的是，本研究所有的患者均為輕中度COPD患者，考慮到睡眠問題可能會引起患者免疫力降低［24］和認知功能下降［25］，甚至會增加COPD患者急性加重的風險［26］，睡眠質量對于輕中度患者也是極為重要的相關因素。進一步排除中度患者后，輕度COPD患者的睡眠質量與生命質量的關聯并未有明顯改變，提示輕度COPD患者中睡眠問題仍然是影響生命質量的重要因素。在輕度患者中，只有日常睡眠紊亂因子與生命質量有顯著關系，提示輕度COPD患者的生命質量較低可能源于日常睡眠紊亂。

本研究中除單純COPD患者外，約有15.4%的患者同時自報有哮喘，即可能存在哮喘慢阻肺重疊癥。胡紅等［27］在研究中指出，50歲以下患者哮喘慢阻肺重疊癥發病率<10%，但80歲以上發病率高達50%，提示隨著年齡增加，重疊癥發病率上升，本研究中79.1%患者年齡在60歲以上，合并有哮喘的患者比例為15.4%，處于比較合理的情況。為了避免哮喘對結果的影響，在模型2的基礎上增加了哮喘作為校正因子（模型3）。結果發現，相比于模型2，調整后的OR值無明顯改變，因此認為哮喘對研究結果無明顯影響。

一項中國開展的大規模人群調查的結果顯示，COPD患者中超過半數為輕度（GOLDⅠ期），而僅有7.4%的COPD患者為重度（GOLDⅢ期）及極重度（GOLDⅣ期）［28］。較重的COPD患者更容易因癥狀而尋診，輕中度患者可能尋診不頻繁，主要依靠社區管理或自我管理，可能對COPD的病情變化不甚敏感，因此需要針對社區輕中度患者進行調查和研究。本研究關注COPD患者的睡眠和生命質量。睡眠是人體必需的生理過程，其變化容易被患者察覺，生命質量是持續性的慢性非傳染性疾病的重要指標，易于察覺的不良因素和易于調查的生命質量，可以在社區監控或自我管理中起到作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，所采用的橫斷面研究設計無法判斷睡眠質量與生命質量之間的因果關系。其次，自我評價式的量表存在一定的局限，EQ5D存在一定的天花板效應，尤其是EQ-5D-3L，使得輕微的健康狀態改變難以被識別，可采用尺度更多的E1-5D-5L或其他生命質量量表來解決這個問題；而PSQI基于多種常見睡眠問題對睡眠質量進行描述，無法細致拆分特定的睡眠特征。如需調查某種睡眠特征，可能需要采用更加特化的定量量表，如針對阻塞性呼吸暫停的睡眠呼吸暫停初篩變（Stop-Bang）以及評價日間疲勞的Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS），或是使用儀器采集客觀的睡眠。此外，受樣本量局限，未能就心理、呼吸道相關癥狀等因素的影響予以分析。

綜上所述，本研究對社區輕中度COPD患者的橫斷面調查提示，該群體的生命質量受到睡眠質量影響顯著，睡眠質量較差的患者生命質量相對較低，在社區COPD防治策略中，應對此予以考慮，提升COPD患者疾病過程的生命質量。

作者貢獻聲明徐芊 論文撰寫和數據分析。阮曉楠 研究設計，論文審閱和調查監督。吳抗，楊屹，王瑩瑩 現場調查，數據錄入和清洗。邱樺，劉曉琳，王小楠，柯居中，李智韜，陳曉丹，劉慶平，林濤 現場調查，數據收集和核查。付朝偉 研究設計。王娜 研究設計，論文審閱。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。