甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺髓樣癌的超聲特征對比分析

朱繪繪，楊 波，李震宇，劉海珍，李照喜

華東療養院超聲科，江蘇 無錫 214065

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，其發病率具有上升及年輕化趨勢［1］，病理學類型主要有甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of the thyroid，MTC）和甲狀腺未分化癌，其中PTC最常見，生長較緩慢，惡性度較低。MTC較罕見，僅占甲狀腺癌的3%～10%［2］，且起病隱匿，但就其病理、生化、分子和遺傳特性而言，MTC是頗具特征的實體腫瘤之一［3］。MTC對同位素碘治療及化療不敏感，內分泌抑制治療無效，易轉移，預后較差，早診斷和早治療是改善其預后的重要手段。目前超聲診斷PTC已較為成熟，但PTC典型超聲特征是否適用于診斷MTC尚存爭議。本研究對比183個PTC和30個MTC結節的超聲特征，以增加對MTC的認識，減少MTC的漏診及誤診。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2019年1月于華東療養院體檢時發現并經手術后病理學檢查證實的MTC患者20例（共30個結節）和PTC患者167例（共183個結節），回顧并分析其術前超聲圖像及病理學資料。

納入標準：經手術后病理學檢查證實者；術前超聲影像學資料完整者。

排除標準：合并其他非甲狀腺來源惡性腫瘤患者，如淋巴瘤、肺癌、胃腸道惡性腫瘤等；病理學或影像學資料不全者。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。20例MTC患者中，女性12例，男性8例，年齡為31～71歲，平均年齡（47.90±13.05）歲，單發14例，多發6例；167例PTC患者，女性98例，男性69例，年齡為23～82歲，平均年齡（44.58±10.07）歲，單發139例，多發28例。

1.2 研究方法

由2名有5年以上臨床經驗且對患者其他臨床資料均不知情的超聲科醫師，依據2017年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）分級，對患者術前超聲圖像進行回顧性分析，包括結節部位、大小、數目、血供［低血供（結節內血流信號少于周圍正常甲狀腺組織血供）、中等血供（結節內血流信號與周圍正常甲狀腺組織血供相當）、高血供（結節內血流信號多于周圍正常甲狀腺組織血供）］、結構［囊性或幾乎囊性（囊性成分＞90%）、海綿樣、囊實性（囊性成分介于10%～90%）、實性或幾乎實性（囊性成分＜10%）］、回聲［無回聲、等回聲或高回聲（接近或高于正常甲狀腺回聲）、低回聲（低于正常甲狀腺回聲）、極低回聲（低于頸前帶狀肌群回聲）］、形態［平行（縱橫比＜1）、不平行（縱橫比≥1）］、邊緣（光整、分葉或不規則、甲狀腺外浸潤）、強回聲灶［無或大彗尾、大鈣化（直徑＞1 mm）、邊緣鈣化、點狀強回聲（直徑≤1 mm）］，并對頸部淋巴結有無轉移進行判斷。

超聲特征評估不一致者，經2名醫師共同討論達成一致后記錄。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者的一般情況

MTC和PTC兩組患者在性別、年齡及單/多發方面差異均無統計學意義（χ2=0.015，P=0.903；t=0.985，P=0.332；χ2=1.358，P=0.244）。

經病理學檢查證實，75.0%（15/20）的MTC患者和27.5%（46/167）的PTC患者出現頸部淋巴結轉移，兩組之間差異有統計學意義（χ2=11.601，P=0.001）。

2.2 結節超聲特征比較

兩組結節均以實性或幾乎實性為主，實性部分均以低回聲最多見，但PTC內部回聲更具有多樣性，等或高回聲、極低回聲均常見；M T C結節最大直徑平均值為（16.43±7.96）mm，較PTC［（8.62±5.50）mm］大（t=4.999，P=0.000）；MTC常見于甲狀腺中上部［46.7%（14/30）］，PTC常見于中部［45.9%（84/183）］；MTC結節多呈平行位［90.0%（27/30）］，PTC結節多呈不平行位［63.4%（116/183）］；MTC邊緣較光整［63.3%（19/30）］，PTC邊緣以分葉或不規則多見［61.7%（113/183）］；兩組內部均常見強回聲灶，MTC以大鈣化多見［33.3%（10/30）］，PTC以點狀強回聲多見［56.8%（104/183）］；相較于PTC內部稀疏血供［63.4%（116/183）］，MTC血供較豐富［63.3%（19/30）］。

兩者在結節部位、形態、大小、回聲、邊緣、強回聲灶及血供方面差異均有統計學意義（P均＜0.05，圖1、2，表1）。

表1 MTC及PTC結節超聲特征比較 n（%）

圖1 PTC超聲聲像圖

圖2 MTC超聲聲像圖

3 討 論

本研究共納入20例MTC患者（30個結節）和167例PTC患者（共183個結節），兩組患者在性別、年齡及單/多發方面差異無統計學意義，均常見于中年女性，單發多見，與既往研究［5-6］相符。

既往研究［7-9］證實MTC患者頸部淋巴結轉移率為60%～80%，PTC患者為20%～80%，本研究中75.0%（15/20）MTC患者出現頸部淋巴結轉移，與既往研究結果相近，27.5%（46/167）PTC患者出現頸部淋巴結轉移，分析原因除由于MTC本身的病理學特征、易發生頸部淋巴結轉移外，還有可能因華東療養院為健康體檢單位，PTC多為早期患者，故轉移率較低。

兩組結節結構均以實性或幾乎實性為主，兩組均未發現囊性或幾乎囊性及海綿樣結構結節，區別在于6個（3.3%）PTC結節呈囊實性結構，回顧這6個結節，實性部分均為偏心性分布，呈乳頭狀，邊緣分葉或不規則，探及彌漫分布的點狀強回聲。大部分甲狀腺囊實性結節為結節性甲狀腺腫伴囊性變，是由于結節的囊性退變所致，良性居多，惡性囊實性結節發病率為4.6%～17.6%。宋青等學者［10］報道約94.0%的惡性囊實性結節為PTC，也有學者［11］認為MTC結節更易發生囊性變，本研究與大多數報道結果相同，即惡性囊實性結節常見于PTC，而30個MTC結節未出現囊實性結構，有可能與樣本量較少有關，故仍需進一步研究。

MTC與PTC結節在發生部位、大小、血供、鈣化、形態、回聲及邊緣等超聲特征方面差異均有統計學意義（P均＜0.05）。① 部位：46.7%（14/30）MTC結節位于甲狀腺中上部，而PTC多位于中部（45.5%），這是由于MTC起源于濾泡旁細胞，而該細胞主要位于甲狀腺中上部，與其病理學特征相符；② 大小與血供：MTC結節最大直徑較PTC結節大，26.7%（8/30）MTC結節直徑＜10 mm，66.7%（122/183）PTC結節直徑＜10 mm，即PTC以微小癌常見。本研究中63.3%（19/30）MTC結節為中-高血供，63.4%（116/183）PTC結節為低血供。有學者［12］認為結節血供可能與大小相關，結節較大時，間質內含有豐富的血管成分，呈富血供，結節較小時，多呈乏血供，與本研究相符。③ 鈣化：兩組結節內部均常見強回聲灶［MTC組66.7%（20/30），PTC組65.0%（119/183）］，點狀強回聲是PTC比較具有特征的一種表現［13］，本研究56.8%（104/183）的PTC結節出現點狀強回聲，與既往研究一致。但MTC內部強回聲表現類型仍存在爭議，少數研究［14］發現MTC結節內點狀強回聲多見，而本研究與多數研究［5-6］結果一致，即MTC結節內部大鈣化（33.3%）較點狀強回聲（26.7%）多見，究其原因為MTC多由于間質淀粉樣物質沉積形成了粗大鈣化，而PTC多以單個或小團狀壞死的腫瘤細胞為核心形成沙礫體樣微小鈣化［15］。另外本研究中2例MTC結節和7例PTC結節內部出現邊緣鈣化，提示結節存在一定的惡性風險。④ 形態：90.0%（27/30）MTC結節呈平行位，縱橫比＜1，而63.4%（116/183）PTC結節呈不平行位，縱橫比≥1。縱橫比≥1對診斷PTC具有重要意義，而對MTC無明顯的特異性。⑤ 回聲：雖然兩組結節實性部分均以低回聲最為多見，但PTC結節內部回聲更具有多樣性，除低回聲外，等或高回聲、極低回聲也較為多見。⑥ 邊緣：63.3%（19/30）MTC結節邊緣光整，61.7%（113/183）PTC結節邊緣呈分葉或不規則狀，另外MTC組未見甲狀腺外浸潤，而4.9%（9/183）PTC結節出現甲狀腺外浸潤。甲狀腺外浸潤分為微浸潤和廣泛浸潤［16］，微浸潤表現為結節毗鄰甲狀腺被膜、結節處被膜局部隆起或被膜回聲中斷；廣泛浸潤表現為結節已浸潤甲狀腺周圍組織。本研究9例甲狀腺外浸潤結節均為微浸潤，可能與發現時病程較早有關。

總之，MTC和PTC結節的超聲特征具有一定的重疊性，但也存在許多鑒別要點，超聲檢查時需仔細鑒別。當然，臨床MTC的早期發現和診斷不僅僅依靠高頻超聲檢查，也需要結合實驗室指標的檢測及基因檢測，以提高MTC診斷的準確率。

本研究存在的不足：MTC樣本量較少，仍需更多患者資料的積累和研究；缺乏其他超聲技術的綜合應用，今后可嘗試應用彈性成像技術或超聲造影等技術對MTC進行診斷。