基于腦CTP 探討無癥狀大腦中動脈狹窄或閉塞患者腦灌注與認知功能的關系

李春曉，李杰

(新鄉醫學院第一附屬醫院，河南 衛輝 453100)

0 引言

大腦中動脈[1]作為頸內動脈的延續，是腦血管病最常累及的血管，其病變可出現失語、偏癱、認知障礙等局灶神經功能缺損體征。無癥狀大腦中動脈狹窄[2]是指經頭顱CTA、MRA 或DSA 確診為大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA) 狹窄，而患者無肢體無力、頭暈等定位體征。癥狀性大腦中動脈狹窄所致認知障礙已有較多報道[3,4]，對于無癥狀患者，其是否存在認知功能障礙及其與腦血流量的關系尚缺乏充足臨床依據。CT 腦灌注成像[5]可有效反應大腦血流灌注情況，系臨床常用評定腦血流灌注的方法，已在急性腦卒中、煙霧病等多領域得到應用。因此，我們的研究基于腦CT 灌注成像探討腦血流量與大腦中動脈狹窄患者認知功能的關系，為疾病的早期識別提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月至2020 年6 月就診于新鄉醫學院第一附屬醫院的無癥狀大腦中動脈狹窄或閉塞患者56 例為研究對象，其中大腦中動脈狹窄者48 例，閉塞者8 例。記錄患者基線資料情況包括(年齡、血脂、高血壓、糖尿病例數、受教育年限)并隨訪6 個月內卒中發生事件情況。所有入選者均行腦CT 灌注成像及認知量表評定。根據腦CT 灌注成像結果分為正常組(21 例)、腦灌注代償組(17 例)、腦灌注失代償組(18 例)。納入標準：(1)頭頸CTA 或MRA、DSA 證實為單側大腦中動脈狹窄或閉塞，頸內動脈及椎基底動脈正常。(2)頭顱MRI 無腫瘤、腦卒中、脫髓鞘、微出血灶等影像學表現。(3)右利手，同意配合量表測定者。排除標準：(1)存在局灶神經定位體征者。(2)合并阿爾茨海默病、帕金森等可能影響認知功能的疾患。(3)嚴重肝腎功能異常及心臟疾病者(4)存在長期鎮靜或精神藥物服用史。(5)聽力下降不能配合量表者。(6)造影劑過敏者。本研究經我院倫理委員會批準，所有受試者知情同意。

表1 三組間基線資料對比

表2 三組間MMSE、MoCA 總分及MoCA 各分項分值比較

1.2 方法

1.2.1 腦CTP 成像檢查

所有入選者行東芝Aquilion one 320 排640 層動態CT 檢查(層厚0.5mm，80 kv，150 mA，非螺旋掃描，單圈旋轉時間0.5s)，于掃描前5 秒注入碘普羅胺造影劑，CTP 掃描時間為60秒。腦灌注成像檢查中，研究者取仰臥位，先行頭顱CT 平掃檢查，隨后行腦灌注成像檢查，造影劑總量50mL，速率4mL/s。

1.2.2 圖像后處理及評估

將所有掃描圖像上傳至Vitrea FX 工作站，應用perfusion軟件包，選擇大腦中動脈狹窄側或閉塞側供血區，由分析軟件生成腦血流量(cerebral flow，CBF)、腦血容量(cerebral volume，CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP)，后由兩名主治以上放射科醫師將所有灌注標準化得到rTTP、rMTT、rCBF、rCBV。大腦中動脈狹窄或閉塞患者雙側rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 數值對稱為正常組；患側rTTP(或)rMTT 下降、rCBF、rCBV 正常為代償組；患側rTTP、rMTT、rCBF、rCBV 均下降為失代償組[6]。

如圖1 所示，43 歲男性，左側大腦中動脈狹窄患者腦灌注CT 成像代償期，TTP 和MTT 下降，CBF 和CBV 正常。

圖1 CBF CBV MTT TTP

1.2.3 認知量表評定

簡易智能量表[7](Mini-mental State Examination，MMSE)，總分為30 分，包括語言能力、回憶能力、定向力、注意力和計算力、記憶力。MMSE＜27 分，為認知功能障礙。蒙特利爾認知量表評分[8](Montreal Cognitive Assessment，MoCA)主要包括以下內容：視空間與執行功能、命名、注意力、計算力與瞬時記憶、語言、抽象、定向、延遲回憶。MoCA ≥26 分為正常。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件，三組間計數資料的比較應用Pearson χ2檢驗，以頻數或百分率表示。符合正態分布計量資料 以表示，單因素方差分析比較三組間年齡、受教育年限、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三脂(Triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白(Low Density Lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白(High-Density Lipoprotein，HDL-C)、受教育年限、MMSE、MoCA 及MoCA 各分項分值，組內兩兩比較采用最小顯著性差異法(leastsignificant difference，LSD)。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組間基線資料比較

腦灌注正常組、代償組、失代償組三組間年齡、性別、高血壓、糖尿病例數、TC、TG、LDL-C、HDL-C、受教育年限差異均無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 MMSE、MoCA 總分及MoCA 各分項分值與腦灌注的關系

正常組、代償組、失代償組MMSE、MoCA 總分均存在差異，差異均有統計學意義(P＜0.05)。腦灌注失代償組MMSE評分(19.72±2.29)；MoCA 評分(19.11±1.52)均低于腦灌注正常 組MMSE 評 分(26.80±2.11)；MoCA 評分(24.95±1.90) 和代償組MMSE 評分(22.41±2.42)；MoCA 評分(21.11±1.69)，P均＜0.05。視空間及執行功能、延遲回憶在腦灌注代償組 為(3.11±0.69，2.70±0.77) 失代償組為(1.94±0.72，2.00±0.76)均明顯低于對照組(4.28±0.78，3.85±0.85)，P均＜0.05。三組間定向力存在差異，正常組高于失代償組及代償組，而失代償組和代償組間差異無統計學意義。

2.3 正常組、代償組、失代償組6 個月內終點事件比較

隨訪6 個月發現，正常組卒中終點事件發生為2 例(9.5%)，代償組卒中終點事件發生4 例(25.0%)，失代償組卒中終點事件發生9 例(47.4%)。Pearson χ2檢驗比較三組間差異，正常組、代償組、失代償組6 個月內卒中終點事件發生率差異具有統計學意義(P=0.026＜0.05)。

3 討論

無癥狀大腦中動脈狹窄或閉塞通常被認為是腦梗死前期階段[9]，其起病隱匿，無相關臨床癥狀，不能引起患者的重視。研究發現[10-12]，我國無癥狀大腦中動脈狹窄患者的患病率為6.9%，而對于40 歲以上的人群，患病率可達13.2%。大腦中動脈供應基底節區、半卵圓中心、顳葉及部分頂葉，血管損害可出現失語、偏盲、意識障礙等嚴重神經功能缺損，對于無癥狀大腦中動脈狹窄患者，雖無頭暈、言語不清等臨床癥狀，但可能已經出現相應供血區血流速度下降。大腦中動脈狹窄患者長期慢性低灌注，主要影響額葉、顳葉、海馬及大腦皮層，因此，大腦中動脈狹窄常伴認知功能下降。隨著影像技術的進步，PWI、CTP 等可有效反應腦灌注的技術涌現，腦CT 灌注成像已在短暫性腦缺血發作、靜脈溶栓和血管治療方面得到廣泛應用。本研究應用腦CT 灌注成像對比分析大腦中動脈狹窄患者不同時期認知功能變化，以期得提供更多臨床依據。

我們根據CT 灌注將患者分為三組，結果發現，無癥狀大腦中動脈狹窄患者在腦儲備正常期已出現認知功能下降，代償組、失代償組認知功能明顯低于正常組。對比三組間MoCA評分各分值，發現大腦中動脈狹窄主要影響視空間與執行功能、延遲回憶及定向力，這與既往研究結果相似，考慮與大腦中脈狹窄所致低灌注有關。隨后我們對三組患者進行了為期6 個月的隨訪，顯示失代償組卒中發生率明顯高于代償組與正常組。無癥狀大腦中動脈狹窄不應視為單純無癥狀，需警惕其認知障礙及卒中發生風險，早期預防，改善遠期預后。

對于顱內大動脈狹窄患者，腦灌注通常是反應良好的側枝循環的重要指標。側枝循環是指局部主要血管血流受阻后，該部分原有吻合支的血管擴張形成旁路，血流吻合通過這些旁路形成新循環[13]。趙局等人[14]聯合CTP-CTA 對急性腦卒中患者進行了為期3 個月的隨訪，發現腦儲備血流良好與側枝循環有關，良好的血流儲備可減輕腦卒中患者早期神經功能缺損，改善遠期預后。另一項針對短暫性腦缺血發作的研究則表明[15]，對于顱內大動脈正常的患者，腦CT 灌注成像各參數已存在異常，腦CTP 檢測短暫性腦缺血發作的陽性率高于腦CTA。本研究隨訪了大腦中動脈狹窄及閉塞患者腦血流不同儲備期6 個月內卒中事件發生率，考慮良好的腦血流儲備是影響無癥狀大腦中動脈狹窄或閉塞患者預后的重要因素。

綜合上述可得出，無癥狀大腦中動脈狹窄及閉塞患者在腦血流儲備期已存在認知障礙，其認知障礙與低灌注有關，推測改善患者低灌注可有效延緩認知障礙的發展。由于本研究納入樣本量較少，未動態對比無癥狀大腦中脈狹窄及閉塞患者不同時期血流變化情況，可能影響結果的參考性，今后需大量臨床資料進一步證明二者的相關性，為臨床醫生提供參考。