TSP聯合CBL教學模式對于住院規培醫師在老年醫學教學效果的評估

劉曉潔, 楊 娟, 麻紅艷, 羅夢琪，朱 翔

(中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001)

我國人口老齡化進展迅猛，臨床醫生將面對越來越多的老年患者，對住院規培醫師開展高效的老年醫學教學有著必要性和迫切性。[1]專科教學模式及傳統教學模式易導致規培醫師思路單一，無法滿足老年專業教學的要求，老年專業教師正積極開展多種教學模式努力提高規培醫師的老年專業能力。教師標準化病人(Teachers Standardized Paient ，TSP)即由臨床帶教老師模擬標準化病人，將患者實際臨床問題準確呈現的教學方式。[2]CBL(Case-based Learning)教學模式是指教師設計典型臨床病例、模擬特定醫療環境，規培醫師進行針對性的學習和討論。[3]本課題對于我院老年科輪轉的住院規培醫師，采用TSP +CBL聯合教學模式，同時對比傳統教學模式，比較規培醫師的老年醫療能力提升情況。

一、對象與方法

(一)研究對象

選取2020年1月—2020年12月在中國科學技術大學附屬第一醫院老年科輪轉的住院規培醫師(內科及全科專業)共74人,電腦隨機分2組：試驗組37人(女25例，男12例)，年齡(27.50±1.92)歲；對照組37(女28例，男10例)， 年齡(28.14± 2.09)歲。研究生及以上學歷占比：試驗組74.2%，對照組75.1%；入科前輪轉成績：對照組(90.74± 7.11)分，試驗組(90.49±9.06)。兩組間年齡、性別、入科前輪轉成績、學歷構成比差異無統計學意義(P>0.05)。

(二)研究方法

1．CBL案例設計

依據老年臨床醫學教學大綱要求，結合老年疾病特點，老年科教研室設計本課題教學案例：一位急性腦梗死高齡患者，患者合并高血壓、2型糖尿病、冠心病、房顫、慢性腎功能不全，同時伴有肢體功能障礙、電解質紊亂及營養不良。

2.標準化病人(Standardized Paient，SP)腳本設計

老年科規培帶教老師共同設計，包含臨床特定情景的設定、全面的臨床資料提供、SP與規培醫師1對1溝通內容及課后的討論內容。以患者健康評估、疾病的診斷、綜合治療及預防管理為主線，全程強調人文精神。

3.角色分配

SP扮演者由我院老年科一位規培教師固定擔任，該教師是副主任醫師，長期從事老年臨床工作，也是我院SP團隊成員。規培醫師扮演醫生、護士、家屬或陪護。

4.傳統教學模式

老年科輪轉規培醫師每月由指定教師帶教，教師選取在院患者為教學案例。采用傳統問診方式采集病史、體格檢查等方法進行床邊教學查房；集中PPT授課，講授內容包括老年常見病診治方案、共病管理的理念及各種評估工具的運用等。

5.TSP+CBL教學模式

在模擬的特定醫療環境下，規培醫師與教師標準化病人進行1對1互動：開展病史采集、體格檢查及綜合健康評估，進而給予疾病診斷、鑒別診斷分析，最后制定診療方案、康復及預防計劃。結束后SP 教師對參與互動的規培醫師的溝通技巧、邏輯分析能力等進行綜合點評，并和其他教學老師及規培醫師一起討論此次教學的優缺點，根據建議進行修改。

表1 住院規培醫師老年醫學基本能力

(三)教學效果評估

試驗組在入老年科輪轉崗前培訓時進行TSP+CBL教學，教學結束后即進行教學模式評價。采用問卷調查表形式，規培醫師自愿填寫。調查表包括10項內容( TSP的整體表現、提升人文關懷能力、提升溝通能力、 提升技能操作水平、提升評估工具的運用能力、提升臨床思維能力、加深理論知識的理解、增加老年醫學的興趣、患者扮演SP期待及學生扮演SP期待 )，每項內容評價分優、良、一般三個等級，計算各等級所占百分比。隨后進行傳統教學模式。對照組入科輪轉崗前培訓后即進行傳統教學模式。兩組規培醫師輪轉1月結束后進行出科測評。我科根據規培大綱要求結合老年專科特點，制定了住院規培醫師應具備的老年醫學基本能力要求評分表(見表1)。出科測評依據該表進行，其中態度與觀念的測評由非帶教老師采用問答形式，醫學知識和技能的測評采用筆試。

(四)統計學分析

應用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以 (x±s) 表示，采用 t 檢驗；計數資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

二、結果

(一) TSP+CBL 教學模式評價

填寫反饋問卷調查表67例，完成率90.5%(67/74)。10項反饋內容中獲優+良占比達80%以上有6項：TSP的整體表現(90.3%)、提升人文關懷能力(89.2%)、提升溝通能力(86.5%)、 提升評估工具的運用能力(83.8%)、提升臨床思維能力(81.1%)、加深理論知識的理解(88.7%)。見圖1

(二)兩組規培醫師出科測評成績比較

試驗組規培醫師出科成績測評在對老年患者個性化的理解和尊重、各種標準化評估工具熟練運用、分辨正常衰老和疾病狀態、老年常見病的診斷思維、老年人用藥特點及老年患者醫療中的倫理問題(P<0.05)6方面優于對照組。兩組規培醫師在多學科團隊合作觀念、老年人口統計學和流行病知識、常見病治療、預防措和對照組比較出科測評成績無顯著差異(P>0.05)。見圖2

圖2 兩組規培醫師出科測試成績比較

三、討論

我國現有的基礎醫學教育體系中老年醫學為選修課程，因其教學內容繁雜且與專科有重疊、教學難度大，導致教師和學生不重視。住院規培醫師老年醫學教學顯得尤為重要，美國學者建議，能勝任老年醫療服務是所有醫生獲得醫師執照和資格的前提條件。[4]SP 最早是1964年由美國 Barrows 和 Abrahamson 首次提出的,經過專業培訓后，扮演患者的人員能準確把握患者心理、情緒狀態，在臨床教學及考核中可恒定、重復地表演。[5]SP 教學解決了臨床教學中緊缺典型病例的困境。[6]國內協和醫學院等高校都建立了SP教學團隊，在SP培養、教學應用等方面積累了豐富經驗。SP教學可激發規培醫師學習的積極性與主動性，有助于建立良好的臨床診療思維，該模式逐漸在醫學院校中推廣。[7]國外有文獻報道，SP 教學并不能提高學生的老年醫學能力，對老年患者的態度及觀念的改善也無明顯效果。[8]該研究中SP非老年專科醫師、學員是醫學院在校學生。老年患者因自身衰老及疾病特點不同與一般專科患者，難以培訓能準確執行腳本的學生或患者。本課題TSP+CBL 教學后反饋調查結果顯示規培醫師對患者和學生扮演老年專業SP缺乏信心。TSP在醫學教學中的作用逐漸被認識，[9]本研究從規培醫師主觀反饋調查及客觀出科測評結果都顯示TSP 聯合CBL教學能整體改善規培醫師的老年醫學能力，尤其與疾病相關的老年患者的社會、心理、生活質量等方面改善明顯。這符合老年醫學強調的“生物-心理-社會”的模式。[10]TSP 聯合CBL模式教學存在不足之處：一是老年患者疾病繁雜、變化多端，僅通過少數典型案例很難達到教學目的。二是臨床帶教教師承擔繁重的醫療工作與科研壓力，無法持續投入到老年醫學的臨床帶教工作。在今后的 TSP+CBL 聯合案例教學中，可以考慮加入信息化教學模式，不斷總結經驗和完善教學模式, 以達到最佳教學效果。