早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變玻璃體腔注藥術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理

樊 靜，周 毅，茍凱麗，嚴(yán)宏祥

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity,ROP）是引起早產(chǎn)兒致盲的主要原因[1]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，特別是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的普遍建立，早產(chǎn)、極低出生體重兒搶救存活率明顯提高，ROP的發(fā)生率和重癥率也相應(yīng)增加，規(guī)范化篩查和早期治療是防治ROP的關(guān)鍵[2]。近年來全身麻醉下玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物在ROP的治療得到了較為廣泛的應(yīng)用，通過藥物注射能夠有效降低局部VEGF水平，促使ROP病變消退[3]。然而，嚴(yán)重ROP患兒的治療時(shí)間窗＜72 h[4]，胎齡和出生體重往往較低，存在各器官發(fā)育不完善，代償能力弱、耐受能力差，麻醉意外及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)[5]。因此，對于眼科護(hù)士來說ROP玻璃體腔注藥術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理配合具有更高的挑戰(zhàn)性。本研究回顧了126例于全身麻醉下行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療ROP患兒的臨床資料，本組患兒均接受了規(guī)范化的護(hù)理措施，使患兒順利完成治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

回顧分析2018年8月～2020年8月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西京醫(yī)院眼科收治的126例ROP患兒，其中男67例，女59例；出生胎齡平均（29.5±2.35）w；出生體重平均（1218±366）g；根據(jù)ROP國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分區(qū)分期，明確診斷及手術(shù)指征：閾值前期1型ROP 59例，閾值期ROP 41例，急進(jìn)型后極部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）15例。本研究實(shí)施遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批文號(hào)KY20202099-C-1）。

2 護(hù)理方案

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）在開展ROP診療的病區(qū)組織骨干醫(yī)生2名及護(hù)士3名建立ROP管理團(tuán)隊(duì)。針對此情況，優(yōu)化設(shè)計(jì)了ROP患兒基本信息調(diào)查表，便于評估風(fēng)險(xiǎn)并予以防范，避免出現(xiàn)錯(cuò)漏。針對ROP玻璃體腔注藥術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中存在的難點(diǎn)，在原有工作的基礎(chǔ)上，優(yōu)化設(shè)計(jì)護(hù)理流程圖（圖1），便于護(hù)士掌握ROP圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。（2）家屬心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生分別向患兒家屬講解患兒病情、手術(shù)目的、過程、效果，明確患兒家長的緊張情緒或壓力來源并針對性談話，使患兒家屬能積極配合治療和護(hù)理。（3）眼部和全身檢查及準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)眼科檢查，并常規(guī)查血、尿、心電圖、胸透、心臟彩超和其他排除手術(shù)禁忌檢查，了解過敏史及既往病史，準(zhǔn)確稱量患兒體重。術(shù)前1 d建立好靜脈通道，為早產(chǎn)兒接送過程中意外搶救做好準(zhǔn)備，為次日手術(shù)做好準(zhǔn)備。請新生兒科醫(yī)生對患兒進(jìn)行評估訪視，并3次/d監(jiān)測患兒生命體征，以避免患兒因全身體征變化而影響手術(shù)計(jì)劃。（4）麻醉宣教：手術(shù)前1 d請麻醉科醫(yī)生訪視患兒，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，詳細(xì)講解麻醉意外告知書并簽字，責(zé)任護(hù)士告知并監(jiān)督術(shù)前禁食水（母乳術(shù)前4 h禁食水、人工喂養(yǎng)術(shù)前6 h禁食水）及禁食水重要性，注意患兒保暖勿受涼感冒。（5）眼部準(zhǔn)備：由護(hù)士術(shù)前1～2 h開始散瞳，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼5～6次，每次間隔5～10 min,同時(shí)在每次滴完散瞳眼藥后用無菌棉球壓迫術(shù)眼淚囊區(qū)3～5 min，減少因藥物經(jīng)淚道、鼻腔黏膜引起的全身吸收。向患兒家屬解釋患兒可能會(huì)因滴散瞳藥物出現(xiàn)面部潮紅、心跳加速與呼吸抑制的不良反應(yīng)，取得家屬配合。（6）術(shù)前交接：手術(shù)當(dāng)日護(hù)士與手術(shù)室經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士嚴(yán)格交接，查對患兒床號(hào)、腕帶信息、姓名、性別、年齡、ID號(hào)、住院號(hào)一致，查對患兒額頭眼別標(biāo)記與手術(shù)醫(yī)囑一致，再由家屬及手術(shù)室護(hù)士陪同下前往手術(shù)室。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）保暖：手術(shù)室的濕度控制在50%～60%，溫度控制在24～28℃，給患兒蓋恒溫毯。（2）配合麻醉：協(xié)助麻醉醫(yī)生按照規(guī)定位置準(zhǔn)備好搶救藥品和物品。各種管道不能扭曲，并進(jìn)行適當(dāng)固定，防止脫落。配合麻醉師觀察患兒血壓、心率及血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知手術(shù)及麻醉醫(yī)生，定期接受新生兒搶救培訓(xùn)，必要時(shí)可配合麻醉醫(yī)生操作。（3）對側(cè)眼角膜的保護(hù)：術(shù)中關(guān)閉手術(shù)間主要光源，以便手術(shù)者能更好地看清眼底，無菌貼膜保護(hù)對側(cè)眼，以防麻醉時(shí)間過長對側(cè)眼發(fā)生暴露性角膜炎。（4）術(shù)眼保護(hù)：使用帶引流袋的無菌貼膜，手術(shù)中給患兒術(shù)眼角膜滴0.9%的氯化鈉溶液，以保證角膜濕潤，防止角膜干燥及水腫，保證手術(shù)視野的清晰度。放置引流袋，防止術(shù)中沖水進(jìn)入患兒耳道及淋濕頭部，避免患兒失溫。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）麻醉蘇醒后：患兒去枕平臥，頭稍后仰，偏向一側(cè)，氣道伸直，預(yù)防分泌物誤吸；間隔15～30 min監(jiān)測并記錄心電及血氧飽和度，低流量吸氧2 L/min，密切觀察患兒生命體征：神志、面色、體溫、呼吸等。（2）眼部護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日，術(shù)眼常規(guī)使用結(jié)膜囊敷料涂滿加替沙星眼用凝膠包扎，囑家屬注意避免患兒抓撓敷料。如出現(xiàn)滲出物過多或敷料掉落，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生給予處理。（3）記錄首次小便時(shí)間，判斷患兒麻醉恢復(fù)情況。（4）術(shù)后與麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通禁食水時(shí)間并交代患兒家屬。根據(jù)患兒的生命體征情況，囑家屬給予少量多次喂奶并逐步過渡到患兒的正常喂養(yǎng)習(xí)慣。記錄首次進(jìn)食水量和時(shí)間。手術(shù)后第1次喂養(yǎng)時(shí)防止患兒吸吮過快發(fā)生嗆咳。每次喂完后將患兒頭側(cè)向一邊，或及時(shí)拍背，防止嘔吐。（5）關(guān)注家屬情緒變化，及時(shí)給予安慰、幫助。

2.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后1 d出院，患兒出院前護(hù)士應(yīng)向家屬詳細(xì)講解眼藥水的使用方法和頻次。患兒出院前護(hù)士必須教會(huì)患兒家屬滴眼藥水方法，由患兒家屬親自滴一次眼藥，以保證其掌握正確方法。告知家屬注意觀察眼紅、分泌物增多等癥狀，必要時(shí)及時(shí)就診。建立隨訪表，安排定期隨訪時(shí)間。

2.5 結(jié)果 所有患兒均采用七氟醚吸入喉罩植入麻醉，9例（7.14%）患兒術(shù)中出現(xiàn)一過性血氧飽和度降低，未發(fā)生窒息、心跳驟停等嚴(yán)重意外，其余患兒均順利完成玻璃體腔注藥術(shù)。所有患兒在術(shù)后1～2 h內(nèi)均順利撤除呼吸機(jī)，恢復(fù)自主呼吸，安全度過手術(shù)期。1例（0.79%）發(fā)生玻璃體出血，隨訪觀察3月后積血自行吸收，無需特殊處理，未殘留后遺癥。未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)眼部出血、感染等不良反應(yīng)及眼內(nèi)炎、晶體損傷、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。出院時(shí)調(diào)查家屬滿意度高，未出現(xiàn)任何形式醫(yī)療糾紛。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，所有患兒病變均明顯消退。

3 討論

ROP患兒玻璃體腔注藥術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理配合具有一定的特殊性。不僅需要眼科的專業(yè)知識(shí)、技能，新生兒及麻醉等相關(guān)學(xué)科也需要同時(shí)具備。本組資料顯示，通過從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院各個(gè)階段對ROP患兒玻璃體腔注藥術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理流程進(jìn)行規(guī)范并落實(shí)，建立針對性和具體化可操作的方案，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)家屬配合，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防。

ROP患兒均為低體重的早產(chǎn)兒，多數(shù)患兒家屬對全身麻醉懷有擔(dān)憂，但表面麻醉下行玻璃體腔注射雷珠單抗同時(shí)也存在術(shù)中因固定造成患兒軟組織損傷、骨折等傷害。李松峰等[7]指出患兒在表面麻醉注射雷珠丹抗時(shí)，會(huì)因疼痛出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)，極有可能造成誤傷眼球，而全身麻醉時(shí)間短、更加安全。因此患兒入院后，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評估患兒的過敏史、家族史，為麻醉評估做好準(zhǔn)備，向家屬講解全麻的重要性和必要性，取得家屬理解，使其積極準(zhǔn)備，并配合治療。此外，家屬對疾病知識(shí)缺乏了解，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，擔(dān)心患兒能否耐受麻醉、手術(shù)，以及患兒視力能否恢復(fù)[8]。因此護(hù)士需要根據(jù)患兒家屬的心理狀況制定針對性、個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，注重家屬心理建設(shè)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)家屬的理解程度，詳細(xì)、通俗地講解該疾病的病因及治療目的，講解手術(shù)基本流程，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)及用藥方法等，介紹成功病例，建立家屬信心。手術(shù)過程中，由于早產(chǎn)兒氣道發(fā)育不成熟，插管難度大，容易出現(xiàn)氣道痙攣導(dǎo)致血氧飽和度下降、心率失常等危險(xiǎn)情況，因此應(yīng)定期加強(qiáng)護(hù)士的急救理論、操作培訓(xùn)及考核，確保每一位護(hù)士都能熟練掌握各項(xiàng)急救措施、熟練掌握各種急救藥物知識(shí)，以保證在手術(shù)過程中沉著冷靜應(yīng)對各種突發(fā)狀況，并能確保每一個(gè)患兒的安全性。術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時(shí)與麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生溝通，了解術(shù)中患兒情況，給予針對性的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以保證整個(gè)治療過程的順利進(jìn)行。

本研究通過采用了圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理配合模式，聯(lián)合責(zé)任護(hù)士、手術(shù)護(hù)士、主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，增加了科室人員間的相互協(xié)作，改變了“病房管兩頭，手術(shù)重一點(diǎn)”的傳統(tǒng)護(hù)理模式。通過對正確的評估不同ROP患兒的具體情況，科學(xué)制定護(hù)理計(jì)劃，從而有效地落實(shí)護(hù)理措施。從術(shù)前患兒家長的心理護(hù)理，術(shù)中體溫管理，呼吸機(jī)護(hù)理及麻醉恢復(fù)護(hù)理，術(shù)后預(yù)防感染專科護(hù)理，出院時(shí)護(hù)理指導(dǎo)等方面緊密配合，優(yōu)化了護(hù)理流程，使護(hù)士在實(shí)際工作中有標(biāo)準(zhǔn)可參考。通過護(hù)理流程優(yōu)化，有助于及時(shí)糾正護(hù)理過程中存在的一些漏洞或潛在隱患，提前采取預(yù)防措施，同時(shí)加強(qiáng)家屬配合，改變患兒家屬行為方式和心理適應(yīng)度,提升了患兒家屬的自我管理能力和參與度，讓工作效率更上一個(gè)臺(tái)階，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。在降低全麻下ROP玻璃體腔注藥術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者家屬滿意度，避免醫(yī)療糾紛等方面，具有積極意義。

圖1 ROP患兒玻璃體腔注藥術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理流程