基于超聲及ACPA評估RA關節病變活動程度及療效的研究

王 欣，喬春梅，王曉磊＊，張小杉，李春歌，王博冉

（內蒙古醫科大附屬醫院超聲科，內蒙古 呼和浩特 010050）

RA是一種累及多系統的自身免疫性疾病，病變主要侵犯關節，常引起關節炎、滑膜炎，其發病率約為1%[1]，女性多于男性。病理表現為關節滑膜的慢性炎癥同時可伴有血管翳的形成，可導致骨破壞以及軟骨侵蝕，常可引起進行性和不可逆的關節病變，是一種致殘性疾病。因此早期診斷風濕活動性、了解疾病進展、對關節病變的程度進行分級，有效臨床干預治療，可顯著減少骨損傷，降低骨破壞，是防殘治殘的關鍵[2]。2009年美國風濕病學會為了早期準確診斷RA，將ACPA作為一種重要血清學指標列入診斷標準，ACPA是RA診斷的一個早期并且特異的指標[3～5]本文采用對7關節分別進行超聲診斷，采集超聲信息進行研究對比，同時檢測ACPA，研究超聲表現與ACPA的相關性。

1 材料和方法

1.1 材料

收集內蒙古醫科大學附屬醫院2017-01~2019-03到風濕免疫科門診和（或）病房就診并確診為RA的患者60例，均簽署知情同意書，經我院倫理委員會批準。診斷標準符合2010年ACR/EULAR（European LeagueAgainst Rheumatism，EULAR）RA的分類標準[6]。排除標準：年齡<16歲，或>70歲的患者；精神病患者；合并重度營養不良，或伴有心、腦、腎、造血系統嚴重損害的患者；同時合并有其它風濕病的患者。

疾病活動度分級標準：采用28關節疾病活動指數（disease activity score 28，DAS28）進行評估，以DAS28<2.6為緩解期；DAS28≥2.6為活動期。其中2.6~3.2為輕度活動，3.2~5.2為中度活動，≥5.2為重度活動[7]。

入組患者均為關節病變活動期，輕度、中度、重度每組各20例進行研究。每組患者在治療前、治療3個月后分別進行7關節的超聲檢查，并測定血清ACPA及類風濕因子（rheumatoid factor，RF）。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑GE公司生產的LOGIQ E9超聲診斷儀，探頭使用7~15 MHz、14~18MHz；醫用超聲耦合劑；抗CCP抗體分析試劑盒；全自動酶免分析儀。

1.2.2 超聲檢查 灰階及彩色（能量）多普勒超聲：使用GE LOGIQ E9彩超機器，結合7~15MHZ的高頻探頭，調節機器，設置在肌骨條件下，調節深度和聚焦，所有患者關節的超聲檢查均由一位有肌骨超聲經驗的醫生完成。彩色多普勒選擇低速血流，增益調至最大且不產生噪音信號為宜。檢查方法參照《肌肉骨關節超聲檢查規范》進行檢測[8]。檢查時，可囑咐受檢者輕而慢的活動被檢查的關節。超聲檢測分級標準[9]：二維超聲分為0~Ⅲ級，0級：無滑膜回聲，計0分；Ⅰ級：關節積液未達到關節連線上緣，計1分；Ⅱ級：關節積液達到關節連線上緣，計2分；Ⅲ級：關節積液超過關節連線上緣，計3分。彩色（能量）多普勒超聲：0級：無/極少量血管分布，計0分；Ⅰ級：≤3個點狀血流信號，計1分；Ⅱ級：>3個點狀血流或血流融合成片，但<50%滑膜區域，計2分；Ⅲ級：血流信號分布>50%滑膜區域，計3分。計算7個關節的二維和彩色（能量）多普勒超聲計分之和。

1.2.3 標本采集采用靜脈血清ACPA采用酶聯免疫吸附試驗法進行測定。

1.2.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，全部資料采用Excel建立數據庫錄入。計數資料治療前三組中患者的ACPA檢測用率或構成比表示；計量資料治療前三組患者關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況以及治療前、后三組患者腕關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況及血清RF、ACPA用表示。計數資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗及秩和檢驗，相關性采用pearson相關性分析，采用四格表計算ACPA的敏感性和特異性，采用χ2檢驗兩組間ACPA的陽性率；當P<0.05時，認為有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前3組中患者的ACPA檢測結果

RA患者重度組ACPA陽性率高于中度組（χ2=0.526，P=0.468），中度組ACPA陽性率高于輕度組（χ2=10.989，P=0.001），兩獨立樣本檢驗結果：差異有統計學意義（P<0.05）（見表1）。

表1 治療前3組中患者的ACPA檢測結果

2.2 治療前3組患者關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況結果

圖1 （輕度）右手MCP2滑膜增生2級 血供0級

圖3 （重度）右手MCP2滑膜增生2級 血供3級

輕度組關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供低于中度組，中度組關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供低于重度組，兩獨立樣本檢驗結果：差異有統計學意義（P<0.05）（見表2，圖1～6）。

圖2 （中度）右手MCP2滑膜增生2級 血供1級

圖4 （輕度）左腕滑膜增生1級 血供0級

圖5 （中度）左腕滑膜增生1級 血供2級

圖6 （重度）左腕滑膜增生2級 血供3級

表2 治療前3組患者關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況結果

2.3 治療前、后3組患者腕關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況結果以及血清RF、ACPA結果

治療后顯示關節腔積液變少，滑膜厚度顯著低于治療前（P<0.05）。滑膜的血供程度顯著低于治療前（P<0.05），ACPA顯著低于治療前（P<0.05）（見表3，圖7、8）。

圖7 （重度）右手PIP3滑膜增生2級 血供3級(治療前)

圖8 （重度）右手PIP3滑膜增生1級 血供1級(治療后)

表3 治療前、后三組患者腕關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供情況

3 討論

RA是一種累及多系統并可致殘的自身免疫性疾病，常導致不可逆的多關節病變，關節畸形，失去正常的功能，使得患者失去勞動能力，生活嚴重受到影響。超聲評估目前公認最簡單可行的US7所包括的7個關節的關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血流灌注情況，確定病變關節內滑膜炎癥情況，本研究結果顯示，RA患者重度組關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供高于中度組，中度組關節腔積液、滑膜厚度、滑膜血供高于輕度組，兩獨立樣本檢驗結果：差異有統計學意義（P＜0.05）。RA能夠誘導體內的T細胞異常活化并產生大量的自身抗體，其中主要的抗體就是ACPA，它對于RA的診斷具有較高的特異性。在RA早期診斷中提供了獨特的優勢[10，11]。近年來有學者研究出ACPA濃度與患者臨床關節侵蝕及預后的正相關，血清中ACPA濃度高的患者往往骨關節的炎癥破壞較重并且預后較差。ACPA是一種很好的血清學指標能夠對RA的關節病變活動程度及療效的檢測。本研究結果顯示，RA患者重度組ACPA陽性率高于中度組，中度組ACPA陽性率高于輕度組，兩獨立樣本檢驗結果：差異有統計學意義（P＜0.05），治療后每組患者的ACPA均明顯降低。因此聯合超聲與ACPA，能夠更準確評估RA關節病變活動程度及療效，從而更好地為臨床服務。