影像學檢查在前列腺癌的診斷中的應用研究

張秀娟，沙仁高娃，房秀霞＊

（內蒙古醫科大學附屬醫院超聲科，內蒙古 呼和浩特 010050）

前列腺癌（prostate cancer，pCa）嚴重影響男性患者的生存壽命[2]，根據美國近幾年流行病學統計，pCa發病率占男性腫瘤的榜首，為所有男性腫瘤死因的第二位，僅次于肺癌，我國pCa發病率雖然低于歐美國家，但近年來我國pCa的發病率、病死率有持續升高以及年輕化的趨勢[3]。因此早期診斷、干預及治療該疾病，是提高治愈率和生存率的關鍵。本文主要對pCa的影像學診斷方法進行討論。

1 超聲成像

目前在pCa中的應用主要包括經腹超聲與經直腸超聲成像，剪切波彈性成像，超聲造影以及經直腸超聲引導的穿刺活檢。

1.1 經腹超聲與經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）

經腹超聲及TRUS主要包括二維灰階超聲與彩色多普勒超聲，二維超聲可以實時、動態觀察結節的大小、回聲、形態、邊界等特點，彩色多普勒可以觀察結節的血流信息，但其對微循環的血流顯示不敏感，因此二者診斷pCa的效能較低。

1.2 超聲剪切波彈性成像（shear wave elasticity imagine，SWE）

SWE是Sarvazyan等[4]提出，通過利用剪切波可獲得組織內部的彈性，然后再通過彩色編碼技術獲得組織的彈性圖像，由此可以量化前列腺硬度異常區域，并可以分別獲得異常區域與相鄰的正常前列腺組織的硬度值，可以直接進行硬度對比觀察。國外有學者發現SWE比常規TRUS、CDFI（color Doppler flow imaging）成像診斷前列腺癌的陽性率更高[5]。目前大多數研究主要集中在將應用剪切波彈性成像測得的彈性模量數值來作為診斷前列腺病變良惡性的標準[6～8]。以法國supersonic推出的剪切波成像機器為例，目前認為診斷前列腺疾病良惡性的最佳臨界值為35~37 kPa[9]。有學者報道通過經直腸前列腺SWE指導穿刺活檢以37kPa為診斷截斷值時，診斷的靈敏度、特異度、陽性率均顯著提高[10，11]。

1.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是利用造影劑微泡在血液中的非線性效應和背向散射，獲得對比增強圖像，從而顯示組織的微循環灌注。目前國內外對前列腺造影的研究仍處在探索中，大量的臨床研究[12～14]表明，由于腫瘤的生長需要，前列腺癌內的微血管密度顯著增加，但是其血管內徑細小，管壁較薄，新生血管之間形成動靜脈瘺，且血流方向紊亂、流速低，因此常規彩色多普勒超聲常常無法檢出，但是造影劑可以進入這些血管，可以直觀顯現前列腺癌的微循環灌注，從而發現血流灌注異常區域。目前超聲造影的診斷多以增強模式為標準，大多數學者認為如果前列腺內可見動脈期的快進快出特征的異常造影區域，即可以考慮此區域為可疑惡性，如果為等增強、低增強或無增強則考慮良性病變可能（如增生、炎癥、囊腫等），由此可見CEUS有助于前列腺的可疑惡性結節定位[15～17]。

1.4 經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢

目前國內外前列腺癌的診斷標準均是一直沿用此種手段。而穿刺方法大多數醫院使用的是系統穿刺法，即在前列腺左右葉腺體的尖部、中間部、基底部左右各穿6針，一共12針。但是，大量的文獻報道證明這種方法仍然有很高的前列腺癌誤診率及漏診率[18]。因此當前主要研究熱點為兩個方向：（1）飽和穿刺：前列腺穿刺活檢發展至今，臨床使用的穿刺針數也在不斷調整變化，比如最初的6針法，后來逐漸的有大量的文獻報道指出6針法穿刺陽性率很低，漏診率太高，而臨床實踐證明，穿刺的針數與穿刺活檢的陽性率二者呈正相關[19，20]。所以現在幾乎所有的醫院都已經不再沿用此法，從而有了現在的10針法、12針法、13針法以及21針法等。其中21針法即是所謂的飽和穿刺法的一種，此法固然能提高陽性率，但是其給患者帶來的痛苦和并發癥也是難以忍受的，有報道指出穿刺術后的并發癥（如發熱、血尿、血精等）的發生率與穿刺針數呈正相關，因此患者的依從性很差，此法難以實現及普及；（2）定點穿刺：二維超聲很難顯示pCa的病灶，因此尋求一種可以準確顯示前列腺的異常區域的檢查方法，從而在穿刺活檢時有目的穿刺，能夠以最小的代價實現“定點穿刺”，成為近年來臨床醫師研究的熱點問題。

2 前列腺多參數磁共振成像（multi－parametric magnetic resonanceimaging，mp－MRI）

Mp-MRI由常規序列（T1WI、T2WI）以及MR功能成像序列組成，是診斷pCa的比較常用的檢查手段。

2.1 常規序列（T1WI、T2WI）

pCa與正常前列腺組織在T1WI均為低信號，因此難以鑒別診斷，T2WI能夠區分中央帶與外周帶，對pCa尤其外周帶pCa的診斷效能較好，但有外國學者報道僅用T2WI序列，對pCa的診斷效能較低[21]，因此普通MRI對于診斷前列腺癌仍有局限性。

2.2 MR功能成像

主要包括彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動態對比增強成像（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）和MR波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。

2.2.1 DWI DWI通過反應組織內水分子的ADC值，即表觀彌散系數來定量分析病灶。有研究報道ADC值對于區分良、惡性病灶有很大價值，并且在Gleason評分上也密切相關[22]。

2.2.2 DCE-MRI pCa內新生血管豐富，DCE-MRI能直觀顯示pCa的微循環灌注信息，從而對pCa進行定性、定量分析。與普通MRI相比，有外國學者研究發現DCE-MRI不僅能提高診斷的靈敏度、特異度，而且與其組織學分級關系密切[23]。此外，DCE-MRI定量分析對于pCa根治術及放療后的患者，有助于及時發現腫瘤的復發[24]。

2.2.3 MRS MRS是以波譜的形式來表現不同生物組織的化學信息的成像技術。目前，前列腺MRS檢測的化學物質主要是膽堿（Cho）、枸櫞酸鹽（Cit）和肌酸（Cr）。（Cho+Cr）/Cit常被用來鑒別pCa與非pCa的指標。研究證實聯合MRS能顯著提高pCa的診斷效率。然而MRS對于早期pCa、以及微小病灶診斷也有其局限性，MRS對顯著pCa的發現更敏感。

3 MRI／US影像融合技術與前列腺穿刺活檢

MRI/US影像融合技術需要圖像匹配的準確性、穿刺點的準確標記及定位[25]，從而實現靶向活檢的目的，有助于對病灶進行精準定位及治療，具有較高的診斷效能，同時可提高穿刺準確性、縮短穿刺時間、降低穿刺并發癥。Filson等的研究表明了MRI／US融合技術可以檢測出更多的pCa。另外有大量研究報道融合引導活檢可以有效地提高中危以及高危pCa的檢出率。

綜上所述，各種影像學對前列腺癌診斷各有優勢，相互補充，合理利用才能進一步提高前列腺癌診斷的有效性。