fMRI在蒙醫針灸和rTMS治療腦卒中后語言功能障礙恢復方面的療效評價

娜布其，王利東

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2.內蒙古國際蒙醫醫院影像中心）

腦卒中是當今世界范圍內上神經系統疾病死亡和致殘的最大病因[1]。腦卒中好發人群為中老年人，隨著我國人口老齡化嚴重，中國已經是腦卒中發病率比較靠前的國家之一，是病人家庭和社會迫切需要解決的一個難題[2]。

1 功能磁共振在腦卒中的應用

功能磁共振的時間和空間分辨率非常高，對軟組織的顯示較好，它可以不用外源性造影劑就能無損傷的對人腦中神經元活動增加的區域進行成像，是一種人腦功能的可重復性方法[3]。在探索腦網絡中斷和卒中后的恢復方面，靜息態功能磁共振（resting-state functional magnetic resonance，rsfMRI）更有效。功能連接技術對腦卒中的腦功能損傷和預后，可提供有價值的信息[4]。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）的研究方法只能檢測大腦的結構水平的物理性損傷，但是無法預測病人的臨床癥狀，研究發現，大腦組織結構的改變不一定會導致其功能的異常。因此，針對多種疾病的國際研究逐漸轉向對大腦內源性功能構造的探索，而功能連接為我們研究疾病的腦損傷機制提出了切實可行的方法，可定量測量基線狀態下神經元之間的自發性交互作用，反映大腦內部結構連接及功能連接，有利于我們研究大腦功能異常及臨床癥狀。

通過腦血氧水平依賴功能磁共振的功能連接和彌散張量成像技術可以發現控制腦卒中后病人語言功能的腦區，并對其大腦語言區域進行蒙醫針灸和重復經顱磁刺激治療，來改善病人的語言障礙，達到治療目的。

1.1 功能連接在腦卒中后語言功能障礙方面的應用

功能連接的關鍵在于，首先確定目標感興趣區（region of interest，ROI）的位置，通過計算ROI的代表性時間序列，來評估我們確定的感興趣腦區與大腦其他腦區的體素集合區有無功能連接，由此判斷兩者之間功能上是否有較高的相似性。因此功能連接強度可反映所選擇的ROI及與其他大腦腦區之間的時間變動關系，分析兩個具有代表性的時間序列之間的功能連接就是計算其相關性。

腦卒中后遺癥較多，嚴重影響腦卒中病人的生活質量，語言功能障礙甚至失語對于病人的打擊很大，出現語言障礙的主要原因是由于大腦語言網絡的改變。Siegel JS[5]等對132名卒中病人研究發現，網絡特定的功能障礙模式預測特定的行為缺陷，跨一組區域的大腦半球間交流的喪失與跨多個行為域的損害相關，分布式腦網絡的破壞在腦卒中的缺陷方面起關鍵作用。腦網絡是左右大腦半球共同連接而成的，那么具體是由哪些腦區來主導語言功能的。Nenert R[6]等基于功能磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）發現，左側顳區參與語言缺陷的補償，隨著時間的變化，行為改善和左側小腦激活之間存在相關性，左半球缺血性卒中后的語言恢復可能是由之前參與語言和注意的左半球網絡驅動的。Baldassarre A[7]等研究發現，結構上的損傷擴展到功能性網絡異常，左半球腦卒中病變后，語言障礙的類型與不同網絡中相關活動的異常模式有關。

找到引起腦卒中后語言障礙的原因后，通過功能磁共振發現哪些腦區是語言恢復區域，針對這些腦區進行干預治療，將更高效的治療腦卒中后語言功能障礙，減輕病人的痛苦。Kyeong S[8]等通過對兩組腦卒中患者體素線性回歸分析，得出左側背側通路（如顳上回、下頂葉和上縱束）的結構連接性與自發言語、重復和命名呈正相關，而右側半球的放射冠、內囊和胼胝體的結構連接性與亞急性期的語言功能呈負相關的結果。Baliki MN[9]等通過靜息狀態功能磁共振成像測量的各種腦連接特性，發現基線腦功能特性在決定失語癥病人對強化綜合失語癥治療的反應性中起著關鍵作用。Xing S[10]等研究發現，與無失語癥病史的病人相比，有失語癥的卒中幸存者右側顳頂簇的灰質體積更大，右側顳頂葉皮質部分的灰質體積與自發語音、命名和重復分數呈正相關。Geranmayeh F[11]等學者通過分析證實，前補充運動區、背側前扣帶回的功能有助于中風后的語言恢復，這些區域可以是未來康復治療研究的重點。

當已知控制及執行語言功能的腦區后，可以通過蒙醫針灸特定穴位和重復經顱磁刺激刺激這些腦區，可以快速、準確的達到治療的效果。隨著醫療技術的發展，個性化的治療將是未來研究的重點，腦卒中后語言功能障礙的病人比起以往的治療不會需要太多的時間，療效也會比之前更好。

1.2 DTI在腦卒中后語言功能障礙方面的應用

DTI是水分子沿白質纖維的運動方向平行或垂直彌散，在垂直神經纖維的方向上擴散比較慢，彌散過程可以用彌散敏感梯度磁場來測量，在施加梯度磁場時水分子的隨機運動可獲得隨機位移，導致重聚失相位，自旋回波信號衰減。它主要是一種描述大腦結構的方法。彌散系數D值是一個水分子單位時間內自由隨機彌散運動的平均范圍，數值越大，水分子彌散運動越強。彌散敏感系數為b值，越大對水分子的彌散運動越敏感，可引起較大的信號衰減。

為了確定與失語嚴重程度、命名技巧和治療結果相關的結構性測量。在接受為期12周的命名治療之前，Meier EL等研究者對34名因左半球梗死導致的慢性失語癥病人完成了T1加權和DTI掃描以及語言評估。Spearman相關性顯示，在不控制病變體積的情況下，大多數左半球指標與語言測量相關。然而，調整損傷體積后，失語癥嚴重程度與失語癥嚴重程度之間沒有顯著關系。來自兩個腹側左室壁束的前束與命名和治療成功相關，與病灶大小無關。總之，病變體積和通用指標足以預測慢性腦卒中病人的整體失語癥嚴重程度，而反映白質完整性的擴散指標可增加康復后語言恢復結果的預測能力[12]。

左半球卒中后失語癥病人在急性和慢性時間點使用波士頓命名測試和擴散張量成像進行命名評估。他們分析了右弓狀束和額斜束的擴散張量成像。使用Wilcoxon秩和檢驗來評估結構側化模式和部分Spearman相關/多變量廣義線性模型，以確定控制混雜因素后右弓束和額斜束在命名恢復中的作用。對結果進行了多次比較。結果：平均而言，左語言通路的結構完整性比右語言通路的結構完整性惡化得更多，因此在慢性階段存在右偏側化。回歸/相關分析表明，更好地保護右側弓狀束束的完整性與較差的命名恢復相關。結論：他們的研究提供了初步證據，表明保留語言通路的右同源物與左半球卒中后命名恢復差有關，這與以前的證據一致，即保持對左半球結構的更大依賴與更好的語言恢復有關[13]。

Keser Z對28例左半球腦葉或皮質下缺血性卒中后輕度至重度語言障礙的病人在卒中后的前3個月、6個月和12個月內進行餅干盜竊圖片描述測試和DTI。背流和腹流語言路徑被分割以獲得兩個半球的DTI完整性度量。進行了多變量回歸模型和經年齡、教育程度和病變負荷調整的部分相關分析，以評估卒中后第一年內作為敘事言語神經相關因素的語言束白質顯微結構完整性的時間DTI分布。結果：在所有主要的語言白質通路中，左弓、額枕下和下縱束的完整性與圖片描述表現有關。經功能校正后，左下縱束分數各向異性在卒中后的前三個月內與句法內聚性相關（r=0.85，P=0.00087），而在卒中后一年，詞匯語義表現與左房顫徑向擴散率之間的相關性最強（r=-0.71，P=0.00065）。結論：我們的研究提供了一個主要語言通路的完整性與左半球卒中的詞匯語義和句法損傷之間聯系的時間輪廓[14]。

盡管DTI技術在臨床針對腦白質病變的應用研究已經很廣泛，但是，仍然有一些關鍵性的技術沒有得到解決，當我們想將纖維連接研究限制在一些特定的腦網絡區域時，可以通過感興趣區選擇一些局部纖維束，與功能磁共振的功能連接模式相互組合來對不同纖維連接通路進行分類，并以此形成基于連接模式的腦功能去劃分，功能連接和DTI相結合可以更好的對腦卒中病人進行預后。

2 蒙醫針灸治療腦卒中的機制

蒙醫薩病即西醫的腦卒中，指猝然昏撲，不省人事，口眼歪斜，言語不利，肢體偏癱為特征的病癥。多見于中年以上血盛之人，往往發病急且病情重。病因主要由于血、希拉亢盛，驟然上沖于腦，導致腦的動脈破裂而出血，進而滲于腦質；或者由于巴達干粘液激增而梗塞脈竅；導致氣血運行不利所致[15]。傳統蒙醫針灸以蒙醫三根（赫依、希拉、巴達干）、七素、臟腑學說為理論基礎，通過選擇頭部、上肢和下肢相應穴位，進行頭針或體針治療，能夠達到疏通經氣的效果，對機體三根進行良好調節，臨床療效顯著。蒙醫針灸主要以解剖學知識為依據取穴，重視將發病部位、正常三根所依賴位置、病態三根竄性之途和病因建立起固定的關系，首先取臟腑自穴，后配三根總穴或對病因主治功效的穴位，針灸手法有進針三步法和與穴位相應的八種針灸手法，用專門的金針或銀針刺入人體支配臟腑、器官、肢體的白脈及氣血運行線路上給予刺激。

臨床上，蒙醫以陰陽、五元學說及整體觀念為指導，對疾病的本質（寒熱癥）進行辯證治療。針刺能改善腦動脈血管壁彈性，降低頸內動脈血流循環阻力，促進腦血管側支循環的建立，增加腦血流量，改善神經興奮性及局部血液循環，進而促進一氧化氮的合成，機體中一氧化氮的含量提高，可以促進超氧化物歧化酶（super-oxide dismutase，SOD）的活性提升，減少腦細胞的損傷，保護中樞神經。蒙醫針灸療法是蒙古族人民長期生產生活的重要產物，同時吸取了中醫和藏醫的精華，它的理論體系和治療手段日趨完善，已經形成了獨具特色的蒙醫治療療法。

2.1 蒙醫針灸治療腦卒中的應用

研究發現：蒙醫針灸治療腦卒中多個并發癥和各期的臨床療效顯著。蘇雅拉其木格通過選取100例腦卒中病人，經過一個療程的蒙醫針灸和放血療法，蒙醫針灸的頭針選取上宇透頂會穴、巴達干、頂會透后頂穴三穴，體針主要選大脈穴、膝下穴、臏上凹穴、腘窩上凹穴、膝上外側穴、股外側穴、股后穴、臀下穴、轉子下三寸穴、髖臼穴、時外側穴、三角肌下穴，28天為1個療程。結果實驗組腦卒中病人的療效遠遠大于對照組，證明蒙醫針灸療法對于腦卒中病人的治療明顯有效，在西醫治療腦卒中的基礎上結合蒙醫針灸療法對于治療腦卒中病人療效顯著且治療時間更短。蒙醫針灸治療腦卒中病人伴隨的所有后遺癥，并不單純針對其中某一癥狀，對于腦卒中后語言功能障礙十分有效，針對存在語言障礙問題的病人，主要增加廉泉以及啞門進行針灸治療。烏蘭選取60例腦卒中恢復期病人分為針灸治療組和康復對照組，針灸遲緩期時，病人取仰臥位，上肢：強刺內側肌群不留針，緩刺外側肌群留針25min，下肢：膝以上強刺外側肌群不留針，緩刺內側肌群留針25min，下肢：膝以下強刺內側肌群不留針，緩刺外側肌群留針25min。痙攣期時，病人取健側臥位，上肢：屈肌痙攣，只緩刺外側肌群留針25min，下肢：伸肌痙攣，膝以上緩刺后側肌群留針25min。經過治療得出結論為不僅蒙醫針灸組治療腦卒中后遺癥的療效明顯高于康復對照組，而且蒙醫針灸治療腦卒中恢復期的療效很好。通過選取63例腦卒中恢復期病人，病程在15天～3個月之間。分為康復組和對照組，均采用頭針、體針聯合應用療法，頭針取雙側運動區及感覺區，體針弛緩期選擇極泉、肩骨禺、曲池、外關、髀關、風市、足三里、陽陵泉、昆侖、合谷。針刺每日1次，頭針與體針隔日交替使用。每次留針25min。結果認為，對于腦卒中的治療，針刺加康復訓練對腦卒中的功能恢復比單一治療更有效的結論。隨著現代醫學的快速發展，臨床科室與醫學影像科的結合也越來越緊密，針灸推拿結合血氧水平功能磁共振，對卒中的預后改善更明顯。蒙醫針灸是一種方便簡捷的外治療法，需要臨床經驗豐富的醫生進行針刺，通過大量臨床治療證明其對腦卒中病人的療效顯著且穩定，今后，可以結合功能磁共振技術，更精準的取穴，達到更好的治療效果。

3 重復經顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中的機制

經顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）由Barker等學者于1985年首先創立。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是連續可調重復刺激的經顱磁刺激，使用一個磁力裝置從頭顱外部向腦內發射磁場脈沖，利用磁場引發腦細胞電流的適度改變，該電流可能刺激某些神經通路，使各大腦的相應區域恢復到病態之前的平衡狀態，從而達到治療效果。引起神經興奮的主要是大于1的頻率，而小于1的頻率則起到抑制神經的作用。對于腦卒中病人的語言功能障礙重復經顱磁刺激的治療效果主要為哪個頻率。

3.1 rTMS治療腦卒中后語言功能方面的應用

重復經顱磁刺激的低頻抑制作用對于腦卒中后語言功能障礙病人的治療較多，Harvey DY等將抑制性rTMS應用于慢性卒中后失語癥病人右側額下回的感興趣區域，并檢查了圖片命名表現和皮質激活的變化，通過9例患者接受為期10天的1hz重復經顱磁刺激治療。這些病人中有6人在rTMS前（基線）和rTMS后2個月和6個月接受了功能性磁共振成像。在治療慢性卒中后失語病人的第一天和最后一天，病人右側額下回命名的準確性都有所提高，并且rTMS治療后半年命名改進最大。Ren C等研究發現，rTMS的效果可能取決于刺激部位，低頻即時通訊抑制了右側的普通話水平測試，并顯著改善了聽覺理解和重復方面的語言恢復。通過功能磁共振技術已經知道大腦左側半球及左側顳區是語言功能的重要腦區，重復經顱磁刺激治療此腦區，通過對比治療前后的療效可以進一步證明這些腦區就是語言功能的主導區域，Zhang H等在一份39歲女性腦卒中病例報告中調查rTMS和言語訓練的機制，她最初被診斷為左半球卒中后傳導性失語。經過重復經顱磁刺激治療，在2周的時間內，頻率為5 Hz，每天20min，持續10天。她在中風后1個月接受了語言康復訓練。fMRI和擴散張量成像用于研究rTMS治療前后的功能和顯微結構變化。結果：治療后2周，西方失語癥量表評分的語言能力明顯改善，治療后2.5個月，該評分穩步增加。與治療前相比，相對于右半球而言，在左優勢半球有顯著的激活，特別是左顳上回的分數各向異性增加，這是語言處理中的一個重要區域。除了左側大腦半球、右側額下回以外，Versace V等證明了在韋尼克區域有損傷的慢性中風患者中則導致了聽覺理解的短暫促進。重復經顱磁刺激對于不同病人的大腦功能損傷狀況，需用不同的強度、頻率、刺激部位、線圈方向來進行調整，盡量做到個體化治療，才能取得更好的治療效果。

腦卒中的語言功能障礙嚴重影響病人的生活質量，找到良好的治療方法顯得尤為重要，rTMS是得到國際公認，高效安全的無痛、無創治療方法，但是對于癲癇病人、急性腦卒中病人和顱內有金屬及其它異物病人不適合重復經顱磁刺激治療，而蒙醫針灸療法則可以替代rTMS。蒙醫針灸作為一種傳統的民族療法，在蒙古族聚居區及其周邊地區也已經有顯著的臨床效果，但是由于受民族區域的影響，還沒有在全國廣泛普及，今后會通過功能磁共振這種現代醫學影像檢查技術與傳統蒙醫針灸相結合，來證明蒙醫針灸的療效，充分體現蒙醫針灸的治療原理，發揚傳統的蒙醫針灸療法，使其應用更加廣泛，將是更多腦卒中病人的福音。