小兒全身麻醉蘇醒期躁動研究進展

楊 敏，鐘海燕

（1.內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010059；2.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科）

小兒蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是臨床常見現(xiàn)象，發(fā)生于全身麻醉蘇醒早期，表現(xiàn)為困惑、煩躁、無目的活動、定向混亂，甚至可發(fā)生暴力行為，傷害自己及他人。蘇醒期躁動可造成患兒行為改變、手術切口裂開、拔除導管、增加住院天數(shù)、產生額外的醫(yī)療費用，并在術后出現(xiàn)新的適應不良行為，如噩夢、哭泣、尿床、分離性焦慮和脾氣暴躁。近年來，EA帶來的危害逐漸引起麻醉醫(yī)生的高度重視，如何采取有效措施防治蘇醒期躁動，防止患兒自身傷害及造成遠期行為改變，提高蘇醒質量，改善患兒預后是我們關注的焦點。本文重點就EA誘發(fā)因素、診斷及防治措施等內容進行綜述。

1 小兒EA的誘發(fā)因素

造成小兒蘇醒期躁動是多種因素協(xié)同作用的結果，其中主要的誘發(fā)因素包括術前焦慮、吸入麻醉劑的使用及不良刺激。

1.1 術前焦慮

兒童術前焦慮可能導致麻醉恢復期間交感神經張力增加及興奮狀態(tài)延長，升高術后出現(xiàn)EA的風險。最新研究表明術前焦慮的兒童可使術后發(fā)生躁動的風險增加3.4倍[1]。在接受扁桃體和腺樣體切除術時，術前未服用抗焦慮藥物的焦慮兒童（5~12歲）與無焦慮兒童相比，EA的發(fā)生率分別為為9.75%和1.5%[2]。而兒童的性情、社交能力、認知水平與術前焦慮水平有關，那些表現(xiàn)出敏感、不善于交際、情緒活躍的患兒患上術前焦慮的風險更大。

1.2 吸入麻醉劑

各種吸入麻醉藥物都可能誘發(fā)小兒蘇醒期躁動，但近年來循證醫(yī)學證據(jù)認為只有七氟醚有明確誘發(fā)EA的副作用[3]。在七氟醚麻醉時，EA發(fā)生率可達40%[4]，主要原因可能是七氟醚殘余及從中樞神經系統(tǒng)清除的速率有差別，導致腦功能各部分恢復不同，聽力和運動功能恢復較早，而認知功能恢復較晚，這種功能完整性的缺失影響小兒對外界刺激的反應及處理能力，從而導致精神及行為分離障礙。

1.3 不良刺激

術后不良刺激亦是小兒蘇醒期躁動的危險因素，包括缺氧、低體溫、留置導尿管、尿潴留、疼痛及氣管導管刺激。而疼痛和氣管導管的刺激是其主要方面，研究顯示疼痛評分越高EA評分也越高，阿片類藥物能有效減少EA的發(fā)生率間接說明疼痛對其影響[5]。氣管導管亦是強烈的刺激因素，在一項回顧性的病例對照研究中，氣管導管刺激與蘇醒期躁動強烈相關（OR值為16.6；95%CI：7.25～38.2）[6]。

2 小兒EA診斷

2.1 定性診斷

患兒蘇醒期躁動的定性診斷多采用Cravero評分法[7]，1分：睡眠，刺激無反應；2分：睡眠，對刺激有反應；3分：清醒，有反應；4分：難以安撫，無法控制的哭喊；5分：無法安靜、迷惑、譫妄；評分≥4分且持續(xù)時間≥5min定義為蘇醒期躁動。

2.2 定量診斷

2017年歐洲麻醉學會推薦使用PAED量表，PAED對ED診斷的有效性和真實性已得到充分證實，是目前最常用的小兒ED測評工具[8]。量表內容包括5項，各項分數(shù)相加得到PAED評分，得分越高，躁動的程度就越嚴重。研究顯示，PAED評分≥10分具有較高的敏感度和特異度。

3 小兒EA預防措施

3.1 術前心理干預

改善患者術前精神狀態(tài)、患兒分離焦慮及父母的焦慮程度可有效降低EA。一項旨在探討蘇醒期專項護理在預防術后躁動的研究中發(fā)現(xiàn)，干預組護理人員為患者提供詳盡術前教育，經健康教育緩解患者心理狀態(tài)，促進心理防御機制形成后，蘇醒期躁動的并發(fā)癥明顯降低（11%vs 28%，P<0.05）[9]。在2~7歲的患兒中，誘導時通過父母陪伴或給予觀看卡通視頻、音樂治療、醫(yī)護人員角色扮演來降低患兒焦慮程度，可減少EA的發(fā)生[10]。以上結果提示在麻醉前訪視及麻醉誘導時，應注重患兒心理疏導。

3.2 延長蘇醒時間

在一項兒童（1~12歲）使用七氟醚維持麻醉的前瞻性隨機對照試驗顯示，在停止七氟醚麻醉后轉換為丙泊酚3mg/kg（通過分次給藥）泵注超過3min過渡，可降低EA的發(fā)生率[11]。停止七氟醚后使用氧化亞氮維持鎮(zhèn)靜，與同時停止七氟醚和氧化亞氮組比較，蘇醒期躁動的發(fā)生率降低[12]?？梢?，七氟醚本身的藥代動力學和藥效動力學等因素均與躁動有關，運用小劑量鎮(zhèn)靜藥物或用笑氣沖洗七氟醚，延長蘇醒時間，確?；純呵逍阎坝谐浞謺r間排出殘留中樞的吸入麻醉藥，使中樞神經系統(tǒng)各個部分恢復到相對同步的狀態(tài)，可能是防治吸入麻醉劑導致患兒蘇醒期躁動的有效措施。

3.3 減輕不良刺激

全麻蘇醒期，隨著藥物血藥濃度降低，各種反射逐漸恢復，嗆咳反射的恢復及氣管導管刺激是躁動的重要因素，拔管前，抑制嗆咳反應，做到平穩(wěn)拔管是防治蘇醒期躁動又一重要措施。瑞芬太尼是實現(xiàn)舒適性拔管的常用治療選擇，七氟醚麻醉下，術畢至拔出導管前持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05μg/kg/min可降低患兒蘇醒期躁動發(fā)生[13]。Zhao等[14]研究表明，術畢至拔管前持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/kg/min可顯著降低術后蘇醒期躁動的發(fā)生率，術后1h內VAS評分和鎮(zhèn)靜-躁動評分明顯降低。

3.4 藥物預防

3.4.1 右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）Dex可達到近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，呼之能應，無呼吸抑制，并發(fā)癥少而受到廣泛關注。最新Meta分析[15]結果表明，Dex可明顯降低EA的發(fā)生，且存在獨特優(yōu)勢。一項前瞻性隨機對照試驗表明，術前Dex 1μg/kg或2μg/kg滴鼻可降低EA發(fā)生及嚴重程度，且效果優(yōu)于可樂定4μg/kg滴鼻[16]。小兒七氟醚麻醉下行扁桃體切除術中用Dex0.3μg/kg持續(xù)泵注降低EA比持續(xù)泵注丙泊酚1mg/kg更有效[17]。貝葉斯網絡Meta分析[18]指出：與安慰劑組相比，右美、異丙酚、咪達唑侖、可樂定均能有效降低兒童七氟醚麻醉下眼科手術后EA的風險，但右美的效果與其他藥物相比更具優(yōu)勢。Dex由于其內在的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，已被多項研究證實是預防ED最有效的藥物[19]，在使用鎮(zhèn)靜類藥物防治EA時，Dex應首先考慮。

3.4.2 氯胺酮氯胺酮是具有鎮(zhèn)痛作用的全麻藥物，在以往的研究中，氯胺酮已經被證實在預防EA方面是有效的。最近一項研究顯示，手術結束前靜脈注射氯胺酮0.25mg/kg可顯著降低EA[20]。Demir等[21]發(fā)現(xiàn)手術結束前20min靜脈注射氯胺酮0.5mg/kg，相比生理鹽水組，EA發(fā)生率為（8.6%vs54.3%，P<0.001）。有報道指出隨著氯胺酮劑量增加，組間疼痛評分有顯著差異，但對降低EA無益處。在發(fā)生躁動的患者中，氯胺酮是不推薦用于治療的，它有可能加重躁動，是誘發(fā)躁動的因素。因此氯胺酮給藥劑量、給藥方式、給藥時機及有無不良并發(fā)癥還需更多前瞻性研究。

3.4.3 阿片類藥物目前研究證實靜脈注射阿片類藥物對EA有積極的預防作用，芬太尼是經典的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，一項前瞻性研究表明，與空白對照組相比，應用芬太尼可使EA發(fā)生率顯著降低（15.3%vs31.9%）[22]，但研究中觀察到靜脈滴入芬太尼1μg/kg后可發(fā)生短暫的呼吸抑制。與單純吸入七氟醚相比，術中泵注瑞芬太尼也可使EA發(fā)生率大大降低（23.3%vs66.7%）[23]。曲馬多是一種弱阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用顯著，無呼吸抑制。在一項對七氟醚麻醉下腺扁桃體切除術的兒童進行的前瞻性隨機對照研究中，氣管插管后10min靜脈滴注2mg/kg曲馬多對EA的預防作用與相同方式滴注1μg/kg的右美托咪啶的預防作用相似[24]。以上結果表明，阿片類藥物減少蘇醒期躁動效果確切，是預防ED的正確選擇。

3.4.4 鎂硫酸鎂是一種非競爭性NMDA受體拮抗劑，具有中樞鎮(zhèn)靜、神經保護和止痛作用。在小兒七氟醚麻醉下行腺扁桃體切除術中，誘導完成后靜脈給予硫酸鎂30mg/kg，隨后以10mg/kg/h持續(xù)泵注，術后EA明顯降低，表明鎂劑有效[25]，可能原因是硫酸鎂的神經保護和抗驚厥特性降低了EA的發(fā)生率。

3.4.5 多種藥物組合目前只有少數(shù)研究評估了多種藥物組合方案對EA的影響。在一項前瞻性隨機雙盲對照研究中，發(fā)現(xiàn)在手術結束前大約10min靜脈注射小劑量氯胺酮（0.15 mg/kg）和右美托咪啶（0.3μg/kg），與使用容量匹配的生理鹽水相比，可以降低七氟醚麻醉下行腺扁桃體切除術的患兒EA的發(fā)生率和嚴重程度。氯胺酮和丙泊酚按1：3比例混合（0.15mg/kg氯胺酮和0.45mg/kg丙泊酚）可顯著降低蘇醒期躁動。在接受撲熱息痛和酮咯酸超前鎮(zhèn)痛的2~10歲兒童中，與僅接受超前鎮(zhèn)痛的兒童相比，靜脈注射可樂定（2μg/kg）可降低EA的發(fā)生率，但延長了PACU的停留時間和術后嗜睡的不良反應。因此需要更多前瞻性隨機對照試驗來確定EA預防效果好、并發(fā)癥少的藥物組合。

4 治療已確立的EA

對于已經發(fā)生蘇醒期躁動的患兒常采用藥物干預，鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物是首選治療方法。根據(jù)加拿大兒科麻醉協(xié)會的一項調查，42%的被調查者使用丙泊酚作為一線療法，大多數(shù)（87%）報告丙泊酚單次注射治療效果良好，但麻醉醫(yī)師更喜歡非阿片類優(yōu)于阿片類，可能是擔心其副作用。

5 小結與展望

小兒蘇醒期躁動是多種因素協(xié)同作用的結果，有效的EA預防措施包括識別危險因素，消除可糾正的危險因素，在有EA高風險的手術或患者中應用藥物和非藥物措施。應用藥物干預時應考慮給藥時機、方式及劑量。未來，應探索合理、客觀的EA風險評估量表可有助于預測EA風險，從而降低EA發(fā)生率。