MRI和超聲檢查對產前胎盤植入的診斷價值

賈素蘭，杜靜波，劉迎新，車宏偉

（1.首都醫科大學大興教學醫院放射科，北京 102600；2.內蒙古自治區人民醫院放射科）

胎盤植入（placental implantation，PI）為產科少見的一種急危重癥。隨著我國“二胎”政策的全面放開，胎盤植入的發病率較前增多[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度穿透底蛻膜層侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱和直腸受累最為常見[2]，可導致產后嚴重出血、感染、凝血功能障礙等一系列合并癥，是造成圍產期母嬰死亡和子宮切除的重要原因之一[3]。由此可見，對產前胎盤植入的及時和準確診斷，將為臨床醫生制定診療方案提供重要的客觀依據，可有效改善圍產期孕產婦的妊娠結局。超聲（ultrasonography，US）是評估產前胎盤植入首選影像學檢查方法，MRI作為一種無輻射、無創的檢查方法，具有較高的軟組織分辨率和空間分辨率、且不受胎盤位置的影響，對評價產前胎盤植入具有較高的診斷價值[4]。本研究目的是回顧性分析MRI和超聲兩種檢查方法對產前胎盤植入的診斷效能，旨在對比分析兩種檢查方法診斷產前胎盤植入的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續隨機納入2017-01～2019-12臨床疑似診斷胎盤植入的112例患者。這項研究獲得醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）無法順利完成MRI所有檢查序列；（2）根據診斷的“金標準”，最終無法確定是否有胎盤植入；（3）兩種檢查的圖像質量無法滿足診斷要求。最后，選擇85例患者作為研究對象。兩種檢查方法的時間間隔平均約3天，距離手術時間平均約5天。年齡范圍22~45歲，平均31.6歲；孕周范圍28+1~40+3周；前置胎盤82例（96.5%，82/85），76例（89.4%，76/85）有剖宮產手術史。

1.2 診斷標準

病理診斷：根據胎盤絨毛組織侵入子宮肌層的不同程度通常將胎盤植入分為粘連型胎盤、植入型胎盤和穿透型胎盤[5]。胎盤粘連通常指胎盤絨毛組織侵入子宮淺肌層，未達到深肌層，胎盤絨毛組織侵入子宮深肌層則是胎盤植入，胎盤穿透是胎盤絨毛組織侵及或穿透子宮漿膜層，甚至侵及周圍臟器等結構[2]。臨床診斷：術中所見胎盤絨毛向內生長，并進入子宮肌層，生產時胎盤不能自行剝離且手剝困難或者需要手術分離胎盤。診斷的“金標準”基于以術后病理結果或臨床手術中所見為依據。

1.3 檢查方法

MRI檢查采用GE Signa 1.5T MRI系統，應用8通道相控陣線圈。掃描前囑孕婦仰臥位或左側臥位、自由呼吸，膀胱處于中等充盈狀態。考慮到不可控胎動的影響，MRI檢查均采用快速成像序列。最常用的序列為快速穩態進動平衡采集（fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA）、單次激發快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）和脂肪抑制T1加權序列（T1-weighted image，T1WI），分別行冠狀位、矢狀位、橫軸位觀察胎盤、子宮及周圍組織結構。掃描矩陣均為256X224，FOV 30~40cm，層厚4~6mm，間距0~2.0mm。具體掃描參數如下：FIESTA（TR/TE=3.8/1.4ms）；SS-FSE（TR/TE=3000/75.6ms）；T1WI（TR/TE=1200/60ms）。超聲檢查采用Philips IE33和IU22彩色多普勒成像儀，探頭頻率為3~8MHz。患者取平臥位，用二維常規腹部掃查，輔以彩色多普勒頻譜探查血流情況。

1.4 圖像分析

由兩位分別有7年和10年工作經驗的腹部放射科醫生進行閱片，兩位對臨床資料均不知情，對所有MRI圖像和超聲圖像進行一致性評估，若出現分歧經協商達成一致共識。MRI圖像重點觀察胎盤的位置、形態、胎盤與子宮肌壁的關系和鄰近臟器受累情況等。超聲重點觀察胎盤的位置、厚度和回聲特征；胎盤與子宮肌層的邊界，膀胱和子宮交界連接處回聲的連續性；CDFI觀察胎盤內部和肌壁間的血流情況。

1.5 統計學方法

統計學處理采用SPSS 19.0軟件包。以病理或手術診斷為金標準，使用敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值評價MRI和超聲對胎盤植入的診斷價值，同時繪制受試者操作特征（summary receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC）。

2 結果

2.1 產前超聲和MRI檢查結果與金標準的對照分析

基于胎盤植入診斷的金標準，112例疑似胎盤植入的患者確診85例，包括植入型61例，1粘連型16例，穿透型8例。經統計分析，MRI和超聲兩種檢查方法對產前胎盤植入的診斷情況和相關指標見（見表1、2）。另外，通過ROC曲線下面積發現，AUCMRI=0.926（95%CI：0.846~1.000），AUCUS=0.906（95%CI：0.852~0.960），MRI檢查的診斷效能稍高于超聲檢查。兩種檢查方法的診斷結果（見圖1）。

2.2 胎盤植入的MRI征象

直接征象：85例MRI均顯示子宮底蛻膜局部不連續性，部分胎盤進入子宮肌層。8例胎盤穿透顯示局部胎盤組織突出子宮漿膜層，肌層信號顯示不清，胎盤基底部與膀胱漿膜面信號不連續，膀胱后壁局部呈結節樣改變。間接征象；82例顯示胎盤信號不均勻；79例示胎盤內出現迂曲擴張的流空血管影；75例示胎盤-子宮交界面模糊不清，胎盤后間隙消失，胎盤-子宮附著處毗鄰的肌層變薄、模糊；69例胎盤植入T2WI圖像上胎盤組織內低信號帶（其內可見多個大小不等的血池）；58例示子宮體積不規則增大，胎盤局限性增厚；18例出現胎盤局部凹陷。胎盤植入MRI的直接征象可以明確診斷，間接征象的發生率依次是胎盤組織信號不均質（96.5%），流空血管的低信號影（92.9%）、胎盤和子宮肌層臨界處局部肌層變薄、模糊（88.2%）、T2WI圖像上胎盤組織內低信號帶（81.2%）、胎盤局部不規則增厚（68.2%）及胎盤局部凹陷（21.2%）（見圖2、3）。

表1 MRI和超聲檢查對胎盤植入的診斷結果

圖1 MRI和超聲兩種檢查方法的ROC曲線圖

圖2 MRI示子宮下段及胎盤局部膨隆，胎盤信號不均勻，子宮肌層信號顯示不清,胎盤內血管流空影

圖3 MRI示子宮肌層信號完全消失，胎盤組織與膀胱后壁分界不清，膀胱壁呈幕狀改變

3 討論

胎盤植入可能是因為子宮底蛻膜發育不良或局部缺損，使得胎盤與子宮底蛻膜間的正常間隙缺失，導致胎盤組織穿透底蛻膜侵入肌層或者穿透漿膜層累及周圍組織器官[2，6]。前置胎盤和剖宮產史是胎盤植入最常見的高危因素，胎盤植入多位于子宮前壁下段[7]。本組病例前置胎盤和剖宮產史的發生率分別為96.5%和89.4%。由于胎盤植入的臨床表現和相關實驗室指標并不典型，使的產前診斷有一定難度，影像學檢查顯得尤為重要。超聲檢查操作簡單易行，目前仍是診斷產前胎盤植入的首選影像學檢查方法。胎盤植入的聲像圖顯示胎盤后方子宮肌層低回聲帶變薄或消失，胎盤陷窩（胎盤內血流豐富的靜脈池），子宮漿膜層與膀胱交界處血管紊亂[8]。白光輝[9]等報道超聲診斷胎盤植入的特異性為91.6%~96.8%，敏感性為66.7%~92.0%。但超聲的空間分辨力和軟組織分辨率相對較低，圖像質量與胎位、羊水量、腸氣、孕婦體型及檢查者熟練程度等因素密切相關[10～14]，當孕婦腹壁脂肪過厚、大量腸氣干擾、胎盤位于子宮后壁等，其后方回聲明顯衰減。本組病例結果顯示超聲診斷產前胎盤植入的敏感性和特異性分別為68.2%和59.3%，低于上述相關文獻報道，筆者分析可能與超聲設備和診斷醫師的技術水平有很大關系。但是，當超聲檢查不明確或不能夠可靠地顯示胎盤時，MRI已成為診斷胎盤植入必要的輔助手段。MRI具有較高的軟組織分辨率和空間分辨力、多方位、多層面成像以及快速掃描序列等優勢，可以更全面、清晰的顯示胎盤的形態、位置以及胎盤植入的范圍和深度，在胎兒疾病中的應用越來越廣泛[15]。以往研究[1，3，10]表明，MRI和超聲檢查對產前胎盤植入均具有較高的診斷效能，MRI預測胎盤植入的敏感性為94.4%，特異性為84.0%，超聲的特異性為91.6%~96.8%，敏感性為66.7%~92.0%，兩者的診斷效能無統計學差異。但是，國內學者鄧等研究表明MRI對診斷胎盤植入的診斷有較高的準確性，尤其在評估后壁植入、胎盤侵入程度及范圍和宮旁受累更有優勢，其診斷的敏感性及特異性分別為94.4%和98.8%。本組研究結果顯示MRI診斷產前胎盤植入的敏感性和特異性稍高于超聲檢查，與上述文獻報道一致。另外，本研究還比較了MRI和超聲兩組ROC曲線下面積的AUC值，結果發現MRI組的AUC值略高于超聲組，說明MRI對產前胎盤植入的診斷效能略高于超聲檢查。

目前MRI診斷產前胎盤植入的征象尚無達成一致共識，總結國內外相關文獻和結合本研究結果，筆者認為主要包括以下征象：（1）胎盤內增粗、迂曲的血管影：表現為管條狀低信號影，CHEN等認為胎盤內增粗、迂曲血管對產前胎盤植入的診斷具有重要的提示作用，并與剖宮產后出血量增加有關，本組有92.9%的病例顯示胎盤內增粗、迂曲的流空血管影；（2）胎盤內低信號帶：T2WI圖像示子宮肌層及胎盤連接處和胎盤內多發形態不一的低信號帶，無規律分布于胎盤組織。發生機制可能與胎盤反復繼發出血并纖維化有關。T2WI圖像上胎盤內低信號帶是胎盤植入最具特異性的征象，胎盤植入越深，T2WI低信號面積越大，兩者呈正相關性。該組有81.1%的病例顯示胎盤內T2WI低信號帶，但本研究未作進一步的相關統計分析；（3）胎盤穿透子宮局部植入膀胱：表現為胎盤基底與膀胱交界面的連續性消失，膀胱后壁局部呈結節樣改變，即“帳篷征”，其特異度較高。本組8例穿透型胎盤植入患者的MRI表現均出現上述征象；（4）胎盤局部凹陷：該發生機制可能是與子宮和胎盤界面局部收縮，引起胎盤變薄。Sato等認為此征象的特異性和陽性預測值均為100%。本組病例有21.2%的患者出現此征象；（5）子宮體積不規則增大：主要表現為子宮下段的局限性突出和部分胎盤組織的不規則隆起。有68.4%的病例顯示子宮下段胎盤局部膨隆；（6）胎盤組織信號不均質和子宮肌層不連續：以往研究表明，這兩種征象特異性較低，假陽性率高，可能是由于孕晚期部分正常成熟胎盤內也可發生局部梗死、出血或纖維沉積，造成胎盤內信號不均勻。無胎盤植入的正常孕晚期子宮肌層亦會變薄或中斷。

本研究局限性：本組病例未對胎盤植入進行具體分型和胎盤植入征象間的差異作進一步的統計學分析及量化評價。另外，ROC曲線的形態可能與病例類型偏倚有關，需要擴大樣本量進一步分析研究。

綜上所述，MRI和超聲兩種檢查方法對產前胎盤植入均具有較高的診斷價值，但MRI對產前胎盤植入的診斷效能略高于超聲檢查，MRI是胎盤植入重要的輔助檢查手段。