尿NAG/Crea、TRF檢測在糖尿病腎病早期診斷中的應用價值

蔣趙明，王愛國，江雪蓮

（1.黃山首康醫院檢驗科，安徽 黃山 245000；2.黃山首康醫院內分泌科）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常見微血管并發癥之一，據統計，6.5%～42%左右DM患者會并發腎臟疾病，導致腎小球毛細血管損傷、系膜增生及結節性硬化，造成腎功能進行性損傷[1，2]。研究證實，DN是引發終末期腎病最常見病因，亦是DM患者死亡的主要原因，故早期診斷至關重要[3，4]。目前，臨床多通過檢測腎小球濾過率、尿素氮、內生肌酐清除率等常規腎功能指標診斷早期DN，但經實踐表明上述指標存在一定滯后性與局限性，導致診斷效能欠佳[5]。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶與尿肌酐比 值（N-acetyl-β-d-glucosaminidase/Creatinine，NAG/Crea）是早期腎損傷的敏感指標，可反映腎損傷發生情況[6]。轉鐵蛋白（transferrin，TRF）屬于特殊性球蛋白，其在尿液中含量異常升高可能提示腎小管早期受損[7]。但關于兩者在DN早期的聯合檢測價值仍缺乏循證依據。為此，本研究嘗試分析尿NAG/Crea、TRF檢測在DN早期診斷中應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017-03～2020-06早期DN患者102例作為DN組，另選擇同期單純DM患者102例作為單純DM組。納入標準：（1）單純DM組均符合《中國糖尿病防控專家共識》中DM相關診斷標準[8]；DN組符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》中DN相關診斷標準[9]；（2）DN組均為早期DN患者；（3）單純DM組無任何DM相關并發癥；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并心腦血管疾病者；（2）存在原發性腎臟疾病或其他原因而致腎功能不全者；（3）心肝肺等其他重要臟器嚴重功能不全者；（4）伴有泌尿系統感染者；（5）參與本研究前2個月內服用腎毒性藥物者；（6）伴有發熱、感染性疾病者；（7）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

采集清晨空腹靜脈血3 mL兩份，一份置于離心管，離心處理，3000 r/min，10 min，取上清液，保存于-80℃條件下；另一份置于抗凝管；收集晨尿5 mL，離心處理，1500 r/min，5 min，取上清液，保存于4℃冰箱，待檢。采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平，高壓液相層析法檢測糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平，日本HITACHI008AS全自動生化分析儀檢測外周血甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），血清胱抑素C（cystatin C，血清Cys-C）水平；采用免疫比濁法檢測尿TRF、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）、尿β2-MG水平，比色法檢測尿NAG水平，分光光度法檢測尿Crea水平，相關試劑盒購自日本和光公司和杭州美康公司，所有操作嚴格遵循試劑盒說明書。

1.3 觀察指標

（1）兩組臨床資料；（2）兩組尿NAG/Crea、TRF水平；（3）尿NAG/Crea、TRF與臨床指標相關性；（4）DN發生的影響因素；（5）尿NAG/Crea、TRF對早期DN的診斷價值。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0處理數據，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以描述，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用（n，%）表示、χ2檢驗；影響因素采用Logistic多因素回歸分析；相關性分析采用Spearman/Pearson相關系數模型；診斷效能分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區間、敏感度、特異度及截斷值，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料

兩組年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、合并高血脂癥、HbA1c、FPG、TC、TG、BUN、Scr差異無統計學意義（P＞0.05）；DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組尿NAG/Crea、TRF水平

DN組尿NAG/Crea、TRF高于單純DM組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組尿NAG/Crea、TRF比較(±s)

表2 兩組尿NAG/Crea、TRF比較(±s)

組別n尿NAG/Crea（U/g Crea） 尿TRF（mg/L）DN組10235.80±5.312.78±0.76單純DM組10224.27±4.641.72±0.53 t 16.51411.554 P＜0.001＜0.001

2.3 尿NAG/Crea、TRF與臨床指標相關性

Pearson相關性分析，尿NAG/Crea（r=0.743、0.748、0.557）、TRF（r=0.524、0.633、0.409）與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C呈正相關（P＜0.05）（見圖1）。

2.4 DN發生的影響因素

以DN是否發生作為因變量（否=0，是=1），DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF作為自變量，納入Logistic回歸方程，結果顯示，DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF是DN發生的重要影響因素（P＜0.05）（，見表3）。

圖1 尿NAG/Crea、TRF與臨床指標相關性

表3 DN發生的影響因素

2.5 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

根據2組尿NAG/Crea、TRF水平繪制ROC曲線，結果顯示，尿NAG/Crea診斷AUC為0.839，95%CI為0.786～0.892，P＜0.001，當截斷值＞30.68 U/g Crea時，敏感度為72.55%，特異度為81.37%；尿TRF診斷AUC為0.819，95%CI為0.762～0.876，P＜0.001，當截斷值＞2.53 mg/L時，敏感度為59.80%，特異度為89.22%；將尿NAG/Crea、TRF進行Logistic二元回歸擬合，返回預測概率Logi（tP）作為獨立檢驗變量，獲取聯合診斷AUC為0.878，95%CI為0.830～0.926，P＜0.001，敏感度為76.47%，特異度為88.24%，優于兩者單獨診斷（P＜0.05）（見表4、圖2）。

表4 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

圖2 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

3 討論

近年來，隨著居民生活水平提高、生活方式、膳食結構改變，DM發病率呈逐年增高趨勢，DN發生率隨之升高，嚴重影響患者生活質量與生命安全[10]。DN發病隱匿，進展較為緩慢，早期無明顯臨床癥狀，此時腎臟病變處于可逆階段，及早確診并給予干預處理能最大限度避免病情惡化，降低腎功能衰竭及死亡風險[11]。本研究結果顯示，DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C是DN發生的重要影響因素，可見臨床應重視并控制上述因素，有利于減少DN發生。除此之外，積極探索可靠的診斷指標對及早發現DN、及時采取防治措施至關重要。

NAG屬于細胞內溶酶體酶，主要存在于各種組織的溶酶體中，在近端腎小管上皮細胞中含量較高，其相對分子質量較大，無法從腎小球濾過，在尿液中含量較為穩定[12]。相關報道表明，腎小管輕微受損時，尿NAG活性便會出現異常升高現象，與其對各種自由基、化學物質、毒素及免疫反應敏感有關[13，14]。尿Crea則是反映腎小管損傷的常見指標。蘇洋等[15]研究證實，尿NAG/Crea在DN早期呈顯著升高趨勢。基于上述研究，本研究發現，DN早期尿NAG/Crea水平明顯高于單純DM患者，且是DN發生的重要影響因素。有文獻指出，DM患者腎小管上皮細胞長時間暴露在血流動力學紊亂與代謝異常的損傷作用下，會首先引發腎小管上皮細胞炎癥，故腎小管損傷比腎小球損傷發生時間早。而尿NAG/Crea是反映腎小管損傷的敏感指標，一旦腎小管出現損害，其在尿液中的含量便會明顯升高，且隨病情進展呈不斷升高趨勢。此外，本研究還顯示，尿NAG/Crea與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C具有正相關關系，表明尿NAG/Crea與其他DN發生的影響因素密切相關，可作為早期DN輔助診斷的可靠指標，為及早確診提供有效信息。

TRF作為一種β1糖蛋白，是由肝臟合成的結合金屬的糖蛋白，其主要生理功能是運輸鐵，分子半徑、分子量大于白蛋白，加之濾過膜電荷選擇性屏障伴有同性相斥作用，從而導致TRF正常情況下無法經由腎小球濾過膜，在尿液中含量較低。既往有研究證實，尿TRF含量升高與腎功能損害有關。為此，本研究嘗試分析其在DN早期的水平變化，結果表明，尿TRF在DN早期出現明顯升高趨勢，并與DN發生密切相關，可見尿TRF水平可能成為DN早期的輔助診斷指標。究其原因，DM患者機體處于持續高血糖狀態，導致糖酰化速率增加，造成血液黏稠度增加、組織缺氧加劇，同時因血管活性物質大量釋放，促使腎小管毛細血管張力擴大、腎臟血流動力學改變，從而致使尿TRF水平升高。且DN早期腎損傷出現時，腎小球基底膜內外疏松層硫酸肝素糖蛋白含量降低，減少負電荷電位，故帶有負電荷的TRF更易從腎小球濾過膜濾過，大量進入尿液。另本研究發現，尿TRF與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C等其他DN發生的影響因素呈正相關，可見尿TRF可能與其他病理改變因子共同發揮促進DN發生的作用，能為臨床早期診斷DN病變提供可靠參考依據。

在上述研究基礎上，本研究初次嘗試明確尿NAG/Crea、TRF聯合檢測在早期DN中的診斷效能，ROC曲線分析，兩者聯合診斷早期DN AUC高達0.878，為臨床早期診斷提供新思路。但本研究未詳細探討尿NAG/Crea、TRF對早期DN患者遠期預后的影響，需做進一步分析。

綜上可知，尿NAG/Crea、TRF是診斷早期DN的敏感因子，聯合檢測具有可靠診斷效能。