尿NAG/Crea、TRF檢測在糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用價值

蔣趙明，王愛國，江雪蓮

（1.黃山首康醫(yī)院檢驗科，安徽 黃山 245000；2.黃山首康醫(yī)院內(nèi)分泌科）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）常見微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，6.5%～42%左右DM患者會并發(fā)腎臟疾病，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管損傷、系膜增生及結(jié)節(jié)性硬化，造成腎功能進行性損傷[1，2]。研究證實，DN是引發(fā)終末期腎病最常見病因，亦是DM患者死亡的主要原因，故早期診斷至關(guān)重要[3，4]。目前，臨床多通過檢測腎小球濾過率、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等常規(guī)腎功能指標(biāo)診斷早期DN，但經(jīng)實踐表明上述指標(biāo)存在一定滯后性與局限性，導(dǎo)致診斷效能欠佳[5]。尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶與尿肌酐比 值（N-acetyl-β-d-glucosaminidase/Creatinine，NAG/Crea）是早期腎損傷的敏感指標(biāo)，可反映腎損傷發(fā)生情況[6]。轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）屬于特殊性球蛋白，其在尿液中含量異常升高可能提示腎小管早期受損[7]。但關(guān)于兩者在DN早期的聯(lián)合檢測價值仍缺乏循證依據(jù)。為此，本研究嘗試分析尿NAG/Crea、TRF檢測在DN早期診斷中應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017-03～2020-06早期DN患者102例作為DN組，另選擇同期單純DM患者102例作為單純DM組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純DM組均符合《中國糖尿病防控專家共識》中DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；DN組符合《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》中DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）DN組均為早期DN患者；（3）單純DM組無任何DM相關(guān)并發(fā)癥；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心腦血管疾病者；（2）存在原發(fā)性腎臟疾病或其他原因而致腎功能不全者；（3）心肝肺等其他重要臟器嚴(yán)重功能不全者；（4）伴有泌尿系統(tǒng)感染者；（5）參與本研究前2個月內(nèi)服用腎毒性藥物者；（6）伴有發(fā)熱、感染性疾病者；（7）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

采集清晨空腹靜脈血3 mL兩份，一份置于離心管，離心處理，3000 r/min，10 min，取上清液，保存于-80℃條件下；另一份置于抗凝管；收集晨尿5 mL，離心處理，1500 r/min，5 min，取上清液，保存于4℃冰箱，待檢。采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）水平，高壓液相層析法檢測糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平，日本HITACHI008AS全自動生化分析儀檢測外周血甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），血清胱抑素C（cystatin C，血清Cys-C）水平；采用免疫比濁法檢測尿TRF、微量白蛋白（microalbumin，mAlb）、尿β2-MG水平，比色法檢測尿NAG水平，分光光度法檢測尿Crea水平，相關(guān)試劑盒購自日本和光公司和杭州美康公司，所有操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組臨床資料；（2）兩組尿NAG/Crea、TRF水平；（3）尿NAG/Crea、TRF與臨床指標(biāo)相關(guān)性；（4）DN發(fā)生的影響因素；（5）尿NAG/Crea、TRF對早期DN的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以描述，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示、χ2檢驗；影響因素采用Logistic多因素回歸分析；相關(guān)性分析采用Spearman/Pearson相關(guān)系數(shù)模型；診斷效能分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異度及截斷值，聯(lián)合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、合并高血脂癥、HbA1c、FPG、TC、TG、BUN、Scr差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組尿NAG/Crea、TRF水平

DN組尿NAG/Crea、TRF高于單純DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組尿NAG/Crea、TRF比較(±s)

表2 兩組尿NAG/Crea、TRF比較(±s)

組別n尿NAG/Crea（U/g Crea） 尿TRF（mg/L）DN組10235.80±5.312.78±0.76單純DM組10224.27±4.641.72±0.53 t 16.51411.554 P＜0.001＜0.001

2.3 尿NAG/Crea、TRF與臨床指標(biāo)相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析，尿NAG/Crea（r=0.743、0.748、0.557）、TRF（r=0.524、0.633、0.409）與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C呈正相關(guān)（P＜0.05）（見圖1）。

2.4 DN發(fā)生的影響因素

以DN是否發(fā)生作為因變量（否=0，是=1），DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF作為自變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C、尿NAG/Crea、TRF是DN發(fā)生的重要影響因素（P＜0.05）（，見表3）。

圖1 尿NAG/Crea、TRF與臨床指標(biāo)相關(guān)性

表3 DN發(fā)生的影響因素

2.5 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

根據(jù)2組尿NAG/Crea、TRF水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，尿NAG/Crea診斷AUC為0.839，95%CI為0.786～0.892，P＜0.001，當(dāng)截斷值＞30.68 U/g Crea時，敏感度為72.55%，特異度為81.37%；尿TRF診斷AUC為0.819，95%CI為0.762～0.876，P＜0.001，當(dāng)截斷值＞2.53 mg/L時，敏感度為59.80%，特異度為89.22%；將尿NAG/Crea、TRF進行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logi（tP）作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合診斷AUC為0.878，95%CI為0.830～0.926，P＜0.001，敏感度為76.47%，特異度為88.24%，優(yōu)于兩者單獨診斷（P＜0.05）（見表4、圖2）。

表4 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

圖2 尿NAG/Crea、TRF對早期DN診斷價值

3 討論

近年來，隨著居民生活水平提高、生活方式、膳食結(jié)構(gòu)改變，DM發(fā)病率呈逐年增高趨勢，DN發(fā)生率隨之升高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命安全[10]。DN發(fā)病隱匿，進展較為緩慢，早期無明顯臨床癥狀，此時腎臟病變處于可逆階段，及早確診并給予干預(yù)處理能最大限度避免病情惡化，降低腎功能衰竭及死亡風(fēng)險[11]。本研究結(jié)果顯示，DM病程、合并高血壓、尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C是DN發(fā)生的重要影響因素，可見臨床應(yīng)重視并控制上述因素，有利于減少DN發(fā)生。除此之外，積極探索可靠的診斷指標(biāo)對及早發(fā)現(xiàn)DN、及時采取防治措施至關(guān)重要。

NAG屬于細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，主要存在于各種組織的溶酶體中，在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量較高，其相對分子質(zhì)量較大，無法從腎小球濾過，在尿液中含量較為穩(wěn)定[12]。相關(guān)報道表明，腎小管輕微受損時，尿NAG活性便會出現(xiàn)異常升高現(xiàn)象，與其對各種自由基、化學(xué)物質(zhì)、毒素及免疫反應(yīng)敏感有關(guān)[13，14]。尿Crea則是反映腎小管損傷的常見指標(biāo)。蘇洋等[15]研究證實，尿NAG/Crea在DN早期呈顯著升高趨勢。基于上述研究，本研究發(fā)現(xiàn)，DN早期尿NAG/Crea水平明顯高于單純DM患者，且是DN發(fā)生的重要影響因素。有文獻指出，DM患者腎小管上皮細(xì)胞長時間暴露在血流動力學(xué)紊亂與代謝異常的損傷作用下，會首先引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞炎癥，故腎小管損傷比腎小球損傷發(fā)生時間早。而尿NAG/Crea是反映腎小管損傷的敏感指標(biāo)，一旦腎小管出現(xiàn)損害，其在尿液中的含量便會明顯升高，且隨病情進展呈不斷升高趨勢。此外，本研究還顯示，尿NAG/Crea與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C具有正相關(guān)關(guān)系，表明尿NAG/Crea與其他DN發(fā)生的影響因素密切相關(guān)，可作為早期DN輔助診斷的可靠指標(biāo)，為及早確診提供有效信息。

TRF作為一種β1糖蛋白，是由肝臟合成的結(jié)合金屬的糖蛋白，其主要生理功能是運輸鐵，分子半徑、分子量大于白蛋白，加之濾過膜電荷選擇性屏障伴有同性相斥作用，從而導(dǎo)致TRF正常情況下無法經(jīng)由腎小球濾過膜，在尿液中含量較低。既往有研究證實，尿TRF含量升高與腎功能損害有關(guān)。為此，本研究嘗試分析其在DN早期的水平變化，結(jié)果表明，尿TRF在DN早期出現(xiàn)明顯升高趨勢，并與DN發(fā)生密切相關(guān)，可見尿TRF水平可能成為DN早期的輔助診斷指標(biāo)。究其原因，DM患者機體處于持續(xù)高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致糖酰化速率增加，造成血液黏稠度增加、組織缺氧加劇，同時因血管活性物質(zhì)大量釋放，促使腎小管毛細(xì)血管張力擴大、腎臟血流動力學(xué)改變，從而致使尿TRF水平升高。且DN早期腎損傷出現(xiàn)時，腎小球基底膜內(nèi)外疏松層硫酸肝素糖蛋白含量降低，減少負(fù)電荷電位，故帶有負(fù)電荷的TRF更易從腎小球濾過膜濾過，大量進入尿液。另本研究發(fā)現(xiàn)，尿TRF與尿β2-MG、尿mAlb、血清Cys-C等其他DN發(fā)生的影響因素呈正相關(guān)，可見尿TRF可能與其他病理改變因子共同發(fā)揮促進DN發(fā)生的作用，能為臨床早期診斷DN病變提供可靠參考依據(jù)。

在上述研究基礎(chǔ)上，本研究初次嘗試明確尿NAG/Crea、TRF聯(lián)合檢測在早期DN中的診斷效能，ROC曲線分析，兩者聯(lián)合診斷早期DN AUC高達0.878，為臨床早期診斷提供新思路。但本研究未詳細(xì)探討尿NAG/Crea、TRF對早期DN患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，需做進一步分析。

綜上可知，尿NAG/Crea、TRF是診斷早期DN的敏感因子，聯(lián)合檢測具有可靠診斷效能。