中西醫結合治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征不孕１０２例臨床觀察

余小瑩 鄧阿黎 朱英華

【摘 要】 目的：觀察中西醫結合治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕患者的臨床療效。方法：選取腎虛血瘀型PCOS不孕患者204例，采用隨機數字表法分為觀察組102例和對照組102例。對照組采用枸櫞酸氯米芬片促排卵治療，觀察組在對照組的基礎上加用補腎活血中藥方口服。治療后對比兩組治療前后性激素[黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雄激素（T）]水平變化情況、腎虛血瘀證積分變化情況，治療后排卵率、妊娠率、治療總有效率及治療期間不良反應發生率的情況。結果：治療前兩組FSH、LH、T水平及腎虛血瘀證候積分對比，差異無統計學意義（P>0.05），治療結束后，兩組FSH、LH、T水平及腎虛血瘀證積分均有下降（P均<0.05），且觀察組低于對照組（P均<0.05），差異具有統計學意義;觀察組的排卵率、妊娠率及治療總有效率均明顯高于對照組（P均<0.05），自然流產率低于對照組（P<0.05）;觀察組在治療期間不良反應發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：在常規西藥基礎上加上補腎活血方治療多囊卵巢綜合征不孕癥，能有效改善患者血清性激素水平及臨床癥狀，提高排卵率和妊娠率，減少不良反應的發生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征;不孕;腎虛血瘀;補腎活血方;枸櫞酸氯米芬

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是一種以高雄激素血癥、排卵障礙以及多囊卵巢為特征的病變。1935年Stein和Leventhal首次報道，故又稱Stein-Leventhal綜合癥，主要臨床表現為月經稀發、不孕、多毛和/或痤瘡[1]。目前，PCOS發病率約為育齡期女性的5%～10%左右，占不排卵性不孕癥的50%～70%[2]。當前臨床上多囊卵巢綜合征的治療主要還是以西藥為主，其中枸櫞酸氯米芬能有效改善多囊卵巢綜合征患者的排卵情況和妊娠情況[3]，但由于其存在一定的副作用和過度刺激導致排卵障礙等情況，整體療效相對有局限性。近年來較多的臨床研究顯示，中醫藥在多囊卵巢綜合癥不孕癥的治療上具有整體調節的優勢，療效顯著。本研究采取多囊卵巢綜合征不孕患者102例，分組觀察西藥基礎上加上補腎活血方的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年2月我院婦科門診就診的PCOS不孕患者204例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各102例，對照組年齡 22～38歲，平均年齡（25.65±3.65）歲，病程1～5年，平均病程（2.59±0.81）年;觀察組年齡22～37歲，平均年齡（26.28±3.14）歲，病程1～4年，平均病程（2.47±0.96）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 PCOS診斷標準：2003年，由歐洲人類生殖與胚胎學協會與美國生殖醫學協會在鹿特丹制定的PCOS國際診斷標準，在排除其他引起高雄激素血癥后，符合以下3項中的任何2項，即可確診為PCOS：①稀發排卵和/或無排卵;②高雄激素血癥的臨床表現和/或生化改變;③卵巢多囊改變：超聲提示卵巢體積≥10mL（卵巢體積=0.5×長×寬×厚），和/或同一個切面上直徑2～9mm的卵泡數≥12個[4]。不孕的診斷標準：參照《中醫婦科學》[5]夫妻性生活正常，結婚1年未避孕不能正常受孕。腎虛血瘀證診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定。主證：月經不調（月經后期、閉經或先后無定期），經量或多或少，痛經，經色暗、夾血塊，腰膝酸軟;次證：頭暈耳鳴，精神疲憊，小便清長，舌淡，邊有瘀斑，脈沉細澀。診斷條件：具備主證加2項次證，同時參照舌脈。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①符合PCOS不孕癥診斷者;②符合中醫腎虛血瘀證診斷者;③年齡20～40歲;④不孕病史≥1年者;⑤丈夫精液檢查正常;⑥近3個月內未用相關藥物治療者;⑦取得患者知情，簽署知情協議。排除標準：①排除垂體疾病者或有急性或慢性的其他疾病者;②排除有其他因素引起的高雄激素血癥、腎上腺性疾病或腫瘤者;③所有的甲狀腺疾病、高催乳素血癥、肝腎功能不全、精神病等疾病者;④伴生殖器官器質性病變或生殖系統手術史者;⑤治療期間不配合檢查用藥者。

1.4 治療方法 對照組：從月經第5天口服枸櫞酸氯米芬片（上海衡山藥業有限公司，國藥準字H31021107），50mg/次，1次/d，連服5日，進行促排卵治療，從月經的第12天開始采取隔日1次超聲監測排卵，并指導性生活，對本月未受孕者繼續下個月的治療，持續治療3個月經周期。觀察組：對照組的基礎上聯合補腎活血中藥方口服，方藥組成：熟地黃10g，川牛膝10g，覆盆子10g，路路通15g，石斛10g，淫羊藿20g，鹿角霜15g，太子參30g，菟絲子30g，蛇床子10g，桂枝6g，醋三棱9g，紫石英15g，皂角刺10g，當歸20g，仙茅10g，紅花10g。經期停藥，日1劑，常規水煎煮2次，早晚溫服，療程為3個月。

1.5 觀察指標 ①性激素水平：治療前后采用化學發光法（試劑由德國羅氏公司生產）檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）水平，月經規律者于月經第2～3天檢測，月經稀發或閉經者肌注黃體酮撤退性出血后第2天檢測;②腎虛血瘀證候積分：分別于治療前后根據《中藥新藥臨床研究指導原則》標準對月經不調、少腹疼痛、腰膝酸軟、小便清長情況評分，將每項證候按照嚴重程度計0～10分，得分越高則癥狀越嚴重，以此計算患者總證候評分;③排卵判斷標準：停藥第3天利用B超監測患者的卵泡數量、大小等情況，卵泡直徑≥18mm 則為優勢卵泡，B超提示優勢卵泡消失或卵泡消失縮小（平均卵泡直徑減少5mm以上），內部回聲增強，子宮直腸陷窩出現液性暗區，則判定患者排卵正常，計算排卵率;④妊娠標準：排卵后14d查血絨毛膜促性腺素（HCG）水平，若血清HCG≥10mIu/mL，則提示正常妊娠，計算妊娠率;⑤臨床療效;⑥不良反應發生率：不良反應包括惡心嘔吐、腹痛、乳房脹痛、卵巢增大、皮膚紅疹。

1.6 療效判定 根據療效判定標準[7]。顯效：癥狀明顯改善，治療期間受孕者;有效：癥狀有改善，排卵功能正常，未受孕;無效：癥狀未改善，卵泡發育不好或無排卵，未受孕。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法 數據均由excel軟件錄入、復核數據后進行邏輯檢查，運用SPSS25.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[例（%）]表示，數據比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后性激素水平的變化 治療前兩組FSH、LH、T水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療結束后，兩組LH、T水平均有下降（P<0.05），且觀察組LH、T水平均明顯低于對照組，其差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后腎虛血瘀證癥狀積分比較 治療后兩組腎虛血瘀證癥狀積分均有降低（P<0.05），觀察組降低更明顯（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組排卵率、妊娠率及自然流產率比較 治療3個周期后，觀察組的排卵率、妊娠率明顯高于對照組（P<0.05），自然流產率低于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率為93.14%高于對照組的69.41%， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組治療期間不良反應發生情況比較 觀察組在治療期間不良反應發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

多囊卵巢綜合征是育齡期女性中常見的內分泌紊亂性疾病，是導致不孕的重要原因之一，其發病機制尚不清晰，研究提示可能與下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能紊亂、胰島素抵抗、腎上腺分泌功能異常有關[8]。目前，現代醫學針對PCOS不孕患者的治療主要以促排卵，改善內分泌紊亂，調節生活方式等方式為主。氯米芬是臨床上治療此病的主要藥物之一，具有較強的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性，主要通過競爭性抑制下丘腦雌激素受體、雌激內源性 GnRH 分泌，促進腦垂體分泌 FSH、LH，引起卵泡發育、成熟并排卵[9]。其作用機制可能與下丘腦–垂體–卵巢軸的功能降低胰島素抵抗有關，并可能在卵巢水平改善顆粒細胞功能、抑制卵巢 T 的合成釋放，降低雄激素水平而恢復排卵，最終達到月經來潮、妊娠的目的[10]。本研究對照組使用枸櫞酸氯米芬片治療后，性激素水平、臨床癥狀及排卵率、妊娠率有一定改善，但也存在一定的副作用，整體療效一般[11]。

中醫學無針對PCOS的專門記載，根據癥狀類似將其歸屬于“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”“月經過少”等范疇，腎藏精，主生殖，乃先天之本，腎之功能失常，未能攝精成孕，是PCOS不孕癥的主要根源，腎虛血瘀是其常見證型?！夺t學正傳》謂：“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血是以干涸?！闭f明腎與女性月經有著密切的關聯。腎精先天稟受于父母，后天受水谷精微滋養，主導著月經的產生、調節及生殖功能。育齡期女性腎精虧虛，胞絡失養，天癸竭，地道不通則無法孕育胎兒;腎陽不足，氣血運行無力，脈道滯澀，久而成瘀，引起月經失調，胞宮瘀血內阻，難以受孕。而且現代女性的生活壓力大，生活習慣不規律均可影響腎之生理，熬夜易損傷腎陰、腎精，嗜食甜辣冰食物易損傷腎陽脾陽，陽虛不足，氣血運行無力，脈道滯澀，滋生血瘀之邪。因此，治療上以補腎活血為主。

本研究觀察組采用中西醫結合的方法，在枸櫞酸氯米芬治療基礎上加用補腎活血中藥方，方中應用大量入腎經，益腎溫陽的藥物，如鹿角霜、仙茅、淫羊藿、蛇床子溫腎壯陽，益精血，強筋骨，從根本上解決腎虛不能受孕問題;菟絲子、熟地黃補益腎精、填髓益智;當歸、紅花、醋三棱補血活血，破瘀生新，調經止痛，寓意補中有泄、泄中有補;路路通活絡通經、利水;川牛膝補肝腎、活血通經、引血下行;皂角刺行氣理氣，消腫排毒，與川牛膝合用可活血化瘀，下少腹瘀血;覆盆子益腎、固精、縮尿，與熟地黃何用，固腎益精功效更強;紫石英鎮心定驚、益血暖宮;桂枝溫通經脈、助陽化氣。石斛、太子參滋腎陰清熱，避免溫補太過滋生邪熱。諸藥合用，共奏溫補腎陽、活血化瘀之功。在臨床應用上，根據患者癥狀的輕重程度稍加減用藥，加強治療成效?，F代藥理學[12-13]也證實，當歸、路路通能夠降低PCOS高胰島素、高雄激素水平，改善卵巢循環，促進卵泡的發育及排卵。同時，紫石英、菟絲子等補腎類中藥有類雌激素樣作用，能夠改善宮頸黏液的分泌，利于精子通過;能夠適時調整雌、孕激素水平，提高子宮內膜容受性;也能改善黃體功能，利于受孕[14]?；钛龅闹兴幙商岣呗殉才怕训墓δ?，還可促進血液循環，使補腎藥可直達卵巢病變所處，能使卵巢包膜變薄，使增大的卵巢恢復正常而利于卵子的排出，使卵巢恢復排卵功能[15]。研究結果顯示，觀察組的性激素水平及腎虛血瘀證積分、流產率、不良反應發生率明顯低于對照組，排卵率、妊娠率及治療總有效率顯著高于對照組，療效顯著。

綜上，補腎活血方聯合西藥治療腎虛血瘀型PCOS不孕患者，通過整體臟腑調節方式，更有效改善內分泌紊亂，并提高排卵率、妊娠率，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：359-373.

[2]金芬，周英惠.中西醫治療多囊卵巢綜合征不孕癥研究近況[J].廣西中醫藥大學學報，2014，17（4）：92-94.

[3] 李茂容，龔蓮，任海霞.雷洛昔芬與氯米芬治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥的臨床效果比較[J].中國藥房，2017，28（23）：3240-3243.

[4]ROTTERDAM ESHRE/ASRM-SPONSORED PCOS CONSENSUS WORKSHOP GROUP. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J]. Hum Reprod， 2004， 19（1）：41-47.

[5]張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社， 2009：317-323.

[6]國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：239-243;364-366.

[7]羅頌平.中西醫結合婦產科治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：210.

[8]何曉彤，孟祥雯，張雪嬌，等.多囊卵巢綜合征病因與發病機制的研究進展[J].中國婦幼保健，2017，32（7）：1588-1591.

[9]魏璐，陳燕.麒麟丸聯合氯米芬治療多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].現代藥物與臨床，2018，33（10）：2691-2695.

[10]李友云.重組人促卵泡激素聯合氯米芬治療多囊卵巢綜合征的臨床研究[J]. 現代藥物與臨床，2018，33（2）：321-324.

[11]杜杰.中醫藥治療多囊卵巢綜合征的療效觀察[J].實用婦科內分泌電子雜志，2015，2（12）：44，46.

[12]李曦，張麗宏，王曉曉，等.當歸化學成分及藥理作用研究進展[J].中藥材，2013，36（6）：1023-1028.

[13]姜國軍，葉爽，秦玲.路路通注射液治療高黏血癥療效觀察[J].智慧健康，2017，3（17）：92-93.

[14]羅凌，蕭美茹.補腎調沖方對排卵功能障礙性不孕癥患者卵泡發育及內膜的影響[J].新中醫，2008（4）：30-32，8.

[15]武忠長，韓波.中藥治療多囊卵巢綜合征患者血清性激素的變化[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（4）：303-304.