早期連續性血液凈化對嚴重膿毒癥合并急性腎損傷患者免疫功能、腎功能及微循環指標的影響

鄭春和，曲 楠

（惠州市第三人民醫院重癥醫學科，廣東 惠州 516002）

膿毒癥是感染反應失調而引起的一類器官功能障礙綜合征，該類患者往往合并急性腎損傷，致死率較高。臨床中治療嚴重膿毒癥合并急性腎損傷的方案較多，常規治療的效果十分有限，且近遠期療效欠佳，無法針對性改善患者病情，此外還具有一定的不良反應，如何對該類患者進行治療已廣受關注。近年來連續性血液凈化在該類患者的治療中逐步推廣應用，其療效得到了臨床驗證，此治療方案能對患者血液進行持續凈化，同時減輕腎臟負擔，保護腎功能[1]。本研究旨在探討早期連續性血液凈化對嚴重膿毒癥合并急性腎損傷患者免疫功能、腎功能及微循環指標的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據隨機數字表法將2019年8月至2020年8月在惠州市第三人民醫院接受治療的58例嚴重膿毒癥合并急性腎損傷患者分為觀察組與對照組，各29例。觀察組中男、女患者分別為19、10例；年齡35～74歲，平均（52.2±4.0）歲。對照組中男、女患者分別為17、12例；年齡37～75歲，平均（51.9±3.8）歲。比較兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性?；葜菔械谌嗣襻t院醫學倫理委員會已審核并批準本研究，且患者或家屬對本研究知情并同意。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[2]與《實用內科學·上冊》[3]中的相關診斷標準者；無明顯的出血現象者；積極配合、服從性高者等。排除標準：伴有嚴重精神疾病或意識障礙者；哺乳期或妊娠期婦女；伴有惡性腫瘤者等。

1.2 方法 對照組患者予以抗感染、吸氧、營養支持等常規治療，注意檢測患者生命體征。觀察組患者在對照組的基礎上加用早期連續性血液凈化治療，患者在發病后12～24 h進行治療，共治療45～65 h。具體操作如下：采用股靜脈或頸內靜脈留置雙腔血濾導管建立通道，之后開展血液灌流治療，所用設備為德國貝朗血液凈化機，低分子肝素鈣注射液（江蘇大同盟制藥有限公司，國藥準字H20010300，規格：1 mL∶5 000 IU）首劑用量為0.5～0.8 mg/kg，需追加8～12 mg/h，血流量應控制在150～200 mL/h，在血流灌注2～3 h且達到飽和狀態后，再將灌流器取出，之后開展連續性靜脈-靜脈血液濾過，血流量應調整為250 mL/h，需追加肝素6～8 mg/h，對于存在出血傾向者需開展無肝素抗凝。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前、治療后3 d急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）[4]評分，滿分71分，分值越高表示患者病情越嚴重。②比較兩組患者治療前后免疫功能，指標采取流式細胞儀進行檢測，包括CD8+、CD3+、CD4+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者治療前后腎功能指標，包括血漿內皮素（ET）、血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，將其分置于兩個試管中，各5 mL，一個試管抗凝處理后，取血漿，采用全自動生化分析儀檢測血漿ET水平，另一試管以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清BUN、Scr水平。④比較兩組患者治療前后微循環指標，以旁流暗視野成像技術對患者舌下微循環狀況進行分析，采取血管內徑和灌注血管密度計算出患者治療前后的灌注血管比例（PPV）、灌注血管密度（PVD）、微血管流動指數（MFI）、總血管密度（TVD）水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APACHE Ⅱ評分 治療前對照組患者APACHEⅡ評分為（25.2±2.9）分，觀察組患者為（25.6±3.0）分，差異無統計學意義（t= 0.516，P＞0.05），治療后對照組患者APACHEⅡ評分為（19.6±2.0）分，觀察組患者為（15.1±1.5）分，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（t= 9.693，P＜0.05）。

2.2 免疫功能 相較于治療前，治療后兩組患者CD3+、CD4+百分比及觀察組CD4+/CD8+比值均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；而觀察組患者CD8+百分比顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者免疫功能對比(±s)

表1 兩組患者免疫功能對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 42.5±5.8 52.5±6.5* 22.1±5.6 33.4±4.8* 18.9±5.0 14.0±3.5* 1.2±0.5 2.3±0.5*對照組 29 42.7±5.9 45.9±5.8* 22.5±5.7 27.6±5.0* 18.8±5.1 18.2±5.0 1.3±0.6 1.5±0.4 t值 0.130 4.080 0.270 4.506 0.075 3.706 0.689 6.728 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 腎功能指標 與治療前比，兩組患者治療后ET、BUN、Scr水平均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

表2 兩組患者腎功能指標對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ET：血漿內皮素；BUN：血清尿素氮；Scr：血肌酐。

組別 例數 ET(ng/L) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 123.2±6.9 62.2±5.7* 15.0±3.6 8.4±2.5* 201.8±11.9 88.6±7.2*對照組 29 123.9±7.0 88.9±6.6* 15.1±3.7 12.7±2.3* 200.9±11.6 101.6±7.0*t值 0.384 16.488 0.104 6.817 0.292 6.971 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 微循環指標 與治療前比，兩組患者PPV、MFI水平及觀察組患者PVD水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組；而兩組患者TVD水平顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者微循環指標對比(±s)

表3 兩組患者微循環指標對比(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PPV：灌注血管比例；PVD：灌注血管密度；TVD：總血管密度；MFI：微血管流動指數。

組別 例數 PPV(mm/mm2) PVD(mm/mm2) TVD(%) MFI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29 35.1±3.5 49.5±3.2* 5.3±2.2 7.8±1.5* 6.4±2.0 3.6±1.3* 1.5±0.7 2.8±0.7*對照組 29 35.3±3.6 38.0±2.8* 5.4±2.3 5.7±2.2 6.3±2.2 4.7±1.2* 1.5±0.6 2.0±0.6*t值 0.215 14.565 0.169 4.247 0.181 3.348 0.000 4.673 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

嚴重膿毒癥在ICU病房比較常見，患者發病后的典型表現主要為氣促、心慌、寒顫、發熱、精神狀態改變等，病情嚴重者會出現循環障礙和器官功能障礙。嚴重膿毒癥患者病情在進展到一定階段后會出現急性腎損傷，會加重其病情，致死率會有所上升[5]。臨床中采取常規方案治療還無法取得理想的療效，需與其他治療方法進行聯合治療。

早期連續性血液凈化治療能有效清除炎性細胞因子，調節患者免疫功能，促進腎功能的恢復，提升患者生存率，是一種科學、可行的治療方案。通過將機體內內源性毒物緩慢且連續性的清除，削弱血循環中促炎介質與抗炎介質兩種物質的峰值濃度，來降低炎癥反應和免疫抑制狀態，并維持患者機體內水電解質的平衡，發揮提高免疫力與改善腎功能指標的作用[6]。患者免疫功能紊亂主要與T淋巴細胞有關，而T淋巴細胞主要包含CD3+、CD4+、CD8+，可隨患者病情變化升高或降低。而腎功能指標血漿ET、血清BUN、Scr水平的降低表明患者腎功能的改善。本研究中，治療后觀察組患者APACHEⅡ評分、CD8+百分比及ET、BUN、Scr水平均較對照組顯著降低，而CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均較對照組顯著升高，提示早期連續性血液凈化在嚴重膿毒癥并急性腎損傷治療中，可改善患者臨床癥狀、提高免疫力、調節腎功能水平。

PPV、PVD、MFI、TVD作為微循環指標，可反映患者機體內微動脈情況，PPV、PVD、MFI水平與疾病嚴重程度呈負相關，而TVD與疾病嚴重程度呈正相關[7]。早期連續性血液凈化可擴張微動脈與激活毛細血管內皮細胞活性，抑制微血栓的形成，從而調節PPV、PVD、MFI及TVD水平變化，改善患者微循環[8]。本研究中，治療后觀察組患者PPV、PVD、MFI水平均較對照組顯著降低，而TVD水平較對照組顯著升高，提示早期連續性血液凈化在嚴重膿毒癥并急性腎損傷治療中，可改善患者微循環狀態。

綜上，嚴重膿毒癥并急性腎損傷患者采用早期連續性血液凈化聯合治療，可有效改善臨床癥狀，提高機體免疫力，同時恢復患者腎功能，調節微循環，治療效果滿意，但還需進一步深入研究。