前外側(cè)入路小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對髖關(guān)節(jié)功能與骨代謝水平的影響

劉丁瑋，張向敏，曾進(jìn)強(qiáng)

（來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，廣西 來賓 546100）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，多數(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)之后活動(dòng)能力、疼痛的癥狀均得到改善，但這種手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長的特點(diǎn)，對患者造成的影響較大[1]。伴隨微創(chuàng)理念興起，微創(chuàng)小切口手術(shù)逐漸成為骨科治療的一條新路徑，其中微創(chuàng)手術(shù)中又包含多種入路方式，如前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，但后外側(cè)入路小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，切口較長，術(shù)中出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而前外側(cè)入路小切口在在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，運(yùn)用小切口，可減少手術(shù)帶來的傷害，減輕患者疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)[2]。本研究旨在探討前外側(cè)入路小切口在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對髖關(guān)節(jié)功能與骨代謝水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年7月來賓市人民醫(yī)院收治的268例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為此次研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（134例）和觀察組（134例）。對照組患者中男性75例，女性59例；年齡35～76歲，平均（59.53±8.74）歲；疾病類型：52例為新鮮股骨頸骨折，63例為股骨頭III期或者IV期壞死，14例為髖臼發(fā)育不良，5例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。觀察組患者中男性76例，女性58例；年齡36～77歲，平均（59.68±8.82）歲；疾病類型：53例為新鮮股骨頸骨折，65例為股骨頭III期或者IV期壞死，14例為髖臼發(fā)育不良，2例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，且患者或家屬對本研究知情并同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南： 骨科分冊》[3]中關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為初次全髖關(guān)節(jié)置換者；病因?yàn)楣晒穷^壞死、股骨骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖周條件、皮膚條件差者；原發(fā)下肢神經(jīng)和肌肉病變者；自身患免疫疾病者等。

1.2 方法 對照組患者實(shí)施后外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者的具體情況行腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉后，讓患者取側(cè)臥位，并且患側(cè)在上。患肢屈髖屈膝45°，以大粗隆頂點(diǎn)為中點(diǎn)，沿股骨軸作一個(gè)長度為8～10 cm的切口，逐層分離皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌、內(nèi)旋關(guān)節(jié)，切斷外旋肌群與關(guān)節(jié)囊后處理關(guān)節(jié)、安裝人工關(guān)節(jié)，術(shù)后逐層關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，縫合臀部肌肉、臀肌筋膜、皮膚組織，常規(guī)留置引流管，保持負(fù)壓引流至無分泌物。觀察組患者采用前外側(cè)小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，讓患者取側(cè)位，髂前上棘外側(cè)2 cm作一長度為4～6 cm的切口，切線與股骨長軸呈30°，依次切開患者皮下組織、臀肌筋膜，將臀大肌進(jìn)行鈍性分離，將闊筋膜張肌與臀中肌臀小肌向兩側(cè)拉開，顯露大粗隆與關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后將患肢內(nèi)旋，在小粗隆上方1～1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，充分顯露髖臼，打磨髖臼，植入假體，安放內(nèi)襯，股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，試模，安裝假體柄與球頭。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，患肢外旋內(nèi)收后伸顯股骨近端，測試各個(gè)方向滿意，清洗髖關(guān)節(jié)，置管引流，依次關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染、止痛處理，術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）[4]、Barthel指數(shù)（BI）[5]、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其中Harris評分總分100分，分值越高，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；Barthel指數(shù)總分100分，分值越高，表明患者的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越好；采用通用量角器測量患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）水平，分別采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離上層血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。④對比兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況，包括術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、術(shù)口血腫形成、股骨假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，分別采用t與χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對照組 134 88.94±2.11 315.89±12.78 16.18±4.11觀察組 134 82.26±2.34 286.58±10.63 13.56±3.67 t值 24.542 20.411 5.504 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表2 兩組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能；BI評分：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù) Harris評分(分) BI評分(分) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對照組 134 58.35±4.19 71.96±4.29* 55.69±4.01 81.35±5.23* 10.11±1.25 12.65±1.56*觀察組 134 58.42±4.36 86.65±5.38* 55.85±4.65 92.36±6.45* 10.21±1.31 15.33±1.68*t值 0.134 24.713 0.302 15.348 0.639 13.532 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血清BGP、PINP、BAP水平 與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清BGP、PINP、BAP水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清BGP、PINP、BALP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清BGP、PINP、BALP水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；PINP：Ⅰ型前膠原氨基端前肽；BAP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) BGP(μg/L) PINP(μg/L) BAP(U/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對照組 134 6.12±1.38 7.48±1.26* 96.40±20.14 118.65±23.60* 58.65±9.62 75.20±11.34*觀察組 134 6.15±1.24 8.94±1.40* 95.96±21.32 145.76±24.38* 58.74±9.32 94.75±12.62*t值 0.187 8.973 0.174 9.249 0.078 13.339 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 結(jié)論

近幾年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不斷提高，在傳統(tǒng)的入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上形成了一種新的解剖位置入路方式，其中以后外側(cè)入路小切口和前外側(cè)入路小切口為主[6]。后外側(cè)入路小切口是對后外側(cè)入路的改良，但其手術(shù)切口較長，出血量較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對髖關(guān)節(jié)起到保護(hù)的作用，通過股骨頸的前傾角，使前脫位更加方便，同時(shí)通過較小的切口，降低對患者肌肉與神經(jīng)傷害，此外前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡量減少切斷肌肉，對外旋肌群具有一定的保護(hù)作用，能夠加快促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)外旋功能的恢復(fù)，便于患者提早進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，改善生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者Harris評分、BI評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活能力，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

BAP作為成骨細(xì)胞活性的指示劑，其水平升高表明患者髖關(guān)節(jié)與其周圍成骨細(xì)胞的活躍程度；BGP作為一種非膠原蛋白，在骨基質(zhì)中具有重要作用，其水平升高可維持患者正常骨礦化；PINP由成骨細(xì)胞合成釋放，可反應(yīng)髖關(guān)節(jié)患者骨轉(zhuǎn)換的情況[8]。前外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過小切口最大程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)造成的二次傷害，有利于術(shù)后骨結(jié)構(gòu)的形成，促進(jìn)骨折愈合，從而有效改善骨代謝水平[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者血清BGP、PINP、BAP水平顯著高于對照組，提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中運(yùn)用前外側(cè)入路小切口，可改善患者骨代謝水平，促進(jìn)骨折愈合。

綜上，前外側(cè)入路小切口用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可改善患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提高髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)調(diào)節(jié)患者骨代謝水平，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步推廣。