微鈦板內固定椎管重建術在兒童椎管內腫瘤切除術中的應用

李濤 裴航 呂強 齊林△ 牛光明

1)鄭州大學附屬兒童醫院神經外科 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫院神經外科 鄭州 450014

兒童椎管內腫瘤約占兒童中樞神經系統腫瘤的15%。椎管內腫瘤的安全切除取決于腫瘤的性質及部位[1]。傳統椎板切除術后血腫形成和瘢痕組織侵入椎管，可造成局部粘連、繼發椎管狹窄和脊柱醫源性失穩； 同時可伴發脫位和后凸導致脊柱畸形。本文通過對2011-01—2014-01在鄭州大學附屬兒童醫院行全椎板切開后應用兩孔微鈦板內固定椎管重建的43例椎管內腫瘤患兒的臨床資料進行回顧性研究，以分析微鈦板內固定椎管重建術在兒童椎管內腫瘤切除術中的應用效果。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究納入2011-01—2014-01在鄭州大學附屬兒童醫院行全椎板切開后切除腫瘤、微鈦板內固定椎管重建的43例椎管內腫瘤患兒，均經術后常規病理檢查確診。男23例，女20例；年齡 1.2～7.8歲，平均3.2歲。術前行脊柱256排螺旋CT平掃加三維重建，1.5T MRI平掃加增強檢查，確診為椎管內腫瘤。均無前、后凸及側彎等先天性脊柱畸形。病變長度2.0～6.0 cm，占據2～5個椎體。頸段17例，胸段15例，腰骶段11例。居中28例，偏左側8例，偏右側7例。

1.2手術方法全身麻醉，俯臥位，定位后取脊柱后正中縱切口。逐層沿椎板向兩側分離肌層和筋膜層至關節突，保留棘上韌帶及棘間韌帶。病變所在脊柱節段的椎板充分顯露后，使用美敦力高速磨鉆切開兩側椎板，切斷所需游離椎板頭尾兩端的棘間韌帶，取下椎板棘突復合體，在手術顯微鏡下切除腫瘤。打開硬脊膜者需無張力嚴密縫合修補。以預彎的微鈦板(2孔純鈦)及螺釘(1.6 mm×4 mm)將游離的椎板棘突復合體復位固定。2-0可吸收線將兩端棘間韌帶重新縫合，再將椎旁肌縫合至棘上韌帶，逐層縫閉切口。術中配合神經電生理功能監測，避免損傷脊髓及神經根。術后嚴格臥床，佩戴支具6個月?；純撼鲈汉笥诘?、3、6、12個月復查，以后復查，1次/a。主要行神經系統檢查及影像學檢查，包括行脊柱256排螺旋CT平掃加三維重建檢查，1.5T MRI平掃加增強檢查。

1.3標準評價(1)采用改良McCormick分級標準評估臨床癥狀，見表1。(2)采用影像學評估手術后脊柱穩定性。

表1 改良McCormick分級標準

2 結果

43例患兒中，游離椎板節段2～5個，平均3個。39例(90.7%)病變完全切除，4例 (9.3%)部分切除。手術時間為105～145 min，平均120 min。術后病理：畸胎瘤10例，皮樣囊腫10例，表皮樣囊腫9例，蛛網膜囊腫8例，腸源性囊腫2例，室管膜瘤2例，星形細胞瘤2例。無因鈦板植入所致的脊髓神經根損傷，無局部異常積液等并發癥。隨訪6～24個月，平均10.2個月。無死亡病例。術前改良McCormickⅢ～Ⅴ級患者31例，術后為4例，見表2。影像學隨訪顯示，所有患兒局部鈦板固定良好，無斷板、塌陷、移位，椎管無狹窄、側凸、后凸畸形，無脊柱失穩征象。

表2 43例兒童椎管內腫瘤手術前后改良McCormick分級評價

3 討論

兒童椎管內腫瘤可發生于任何年齡，好發部位主要是頸、胸段，其次為腰骶段。根據病變所在解剖位置的差異，可分為硬脊膜外病變、髓外硬脊膜下病變、髓內病變。兒童臨床癥狀不典型，由腫瘤所在位置及與脊髓的關系決定，常見癥狀包括疼痛、感覺和(或)運動無力。大多數患兒的脊柱MRI都能發現腫瘤，首選治療方法是手術切除[2]。

傳統椎板切除術可為術者提供足夠術野，但是切除椎板以后，脊柱后路生理解剖結構遭到破壞，造成脊柱醫源性失穩而導致脊柱畸形[3]。另外，椎板切除后，硬膜外瘢痕進入椎管，可繼發新的神經功能損傷，效果欠佳[4-5]。相關報道顯示，兒童椎板切除術后脊柱畸形的發生率在16%～100%[6]。

Denis[7]于1983年提出三柱理論，其根據影像學表現將脊柱分為前、中、后柱三部分，三柱理論奠定了脊柱生物力學的研究基礎。椎體前部、前縱韌帶和纖維環前部構成脊柱前柱，椎體后部、纖維環后部、后縱韌帶及椎弓部構成脊柱中柱，椎弓、小關節和后方的棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及關節囊構成脊柱后柱。生物力學研究表明，脊柱縱向負荷的60%由中后柱承載[8]，當出現兩柱或三柱結構受損，尤其是中柱和后柱結構受損，極易造成脊柱不穩。

Raimondi[9]于1976年報道椎管內腫瘤術中將椎板-棘突復合體復位重建椎管。楊露露[10]等研究提出椎管重建手術方式，可減少術后脊柱不穩的發生率，縮短術后平均住院時間及臥床時間，降低了術后腦脊液漏的發生率。Ivan[11]等的長期隨訪結果顯示，經椎管重建手術治療的兒童，術后脊柱不穩的發生率明顯降低。孫樞文[12]等研究發現，椎管重建術治療椎管內腫瘤能恢復脊柱的解剖結構，降低了術中出血量及術后并發癥，較椎板切除更有優勢。李玉偉[13]等研究也顯示，改良棘突椎板韌帶復合體回植術對脊柱穩定性有一定保護作用。王曉東[14]等報道了3例椎板切開復位技術進行椎管內腫瘤切除患者的臨床資料，發現椎管重建可減少脊椎后柱結構的損傷，能有效保護術后脊柱的穩定性。

本研究回顧性分析了采用微鈦板內固定椎管重建術治療的患兒臨床資料，結果顯示，39例(90.7%)病變完全切除，4例 (9.3%)部分切除。臨床癥狀均明顯改善。其原因在于：(1)術中用微鈦板把游離的椎板-棘突復合體復位固定，重建脊柱的中、后柱生理解剖結構，使之達到理論上的解剖復位，脊柱骨性組織等張力性結構得到了剛性支撐，可防止發生脊柱不穩。(2)術中將離斷棘間韌帶縫合，并將椎旁肌縫合至棘上韌帶，可有效防止發生晚期脊柱不穩及漸進性神經功能障礙。影像學隨訪顯示，所有患兒局部鈦板固定良好，無移位、塌陷、斷板等情況發生，椎管無狹窄、側凸、后凸等畸形，無脊柱失穩征象，長期隨訪所有患者均獲得骨性愈合。提示用微鈦板將椎板-棘突復合體復位后可有效重建脊柱的生理解剖結構，是一種安全有效的手術方式，與上述有關學者的研究結果相吻合。

綜上所述，微鈦板內固定椎管重建術治療兒童椎管內腫瘤，既可提供一個合適的手術視野，又可重建脊柱穩定性，是一種安全、有效的手術方式。