磁共振影像特征評價(jià)較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的臨床價(jià)值

孫濤 湛允波 閻靜 劉獻(xiàn)志

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

較低級別膠質(zhì)瘤包括WHO Ⅱ級和Ⅲ級浸潤性膠質(zhì)瘤，其生物學(xué)習(xí)性多樣、臨床行為可變，給治療和預(yù)后評價(jià)帶來了很大挑戰(zhàn)[1]。異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突變存在于超過70%的Ⅱ級、Ⅲ級膠質(zhì)瘤中，預(yù)示著患者有更好的臨床預(yù)后[2]。1p/19q聯(lián)合缺失為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子標(biāo)志物，預(yù)示著腫瘤性質(zhì)相對穩(wěn)定、患者預(yù)后較好[3]。根據(jù)這兩個(gè)重要的分子標(biāo)志物，一項(xiàng)來自對癌癥基因圖譜(The Cancer Genome Atlas， TCGA)數(shù)據(jù)庫的研究將較低級別膠質(zhì)瘤分為三個(gè)不同的預(yù)后組：IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失組、IDH突變和1p/19q非聯(lián)合缺失組，以及IDH野生型組[4]。2016 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類也首次將IDH突變、1p/19q聯(lián)合缺失這兩個(gè)分子參數(shù)納入腫瘤的分類中，確立了分子病理在腦膠質(zhì)瘤診斷、分類和預(yù)后評估等方面的地位[5]。盡管分子病理在判斷腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后方面有了很大進(jìn)展，但這些基因信息需要手術(shù)或穿刺獲取腫瘤組織標(biāo)本，會(huì)給患者帶來創(chuàng)傷和痛苦。因此，一種安全、便捷的檢查方法就顯得十分重要。MRI作為腦腫瘤診斷的一種可靠、無創(chuàng)、無輻射的檢查方法[6]，在預(yù)測腦膠質(zhì)瘤級別、IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)等方面均有較好的準(zhǔn)確性[7]。本研究分析腫瘤的部位、強(qiáng)化程度，以及腫瘤周圍有無衛(wèi)星灶等影像學(xué)特征與較低級別膠質(zhì)瘤患者生存時(shí)間的關(guān)系，以探討MRI影像特征在較低級別膠質(zhì)瘤中的預(yù)后價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料收集2012-01—2016-12在我院接受手術(shù)治療的119例Ⅱ級、Ⅲ級腦膠質(zhì)瘤患者的資料，包括性別、年齡、術(shù)前生存質(zhì)量(KPS)評分、切除程度、組織學(xué)分級、分子病理和輔助治療等。術(shù)前均在本院接受MRI檢查，且檢查資料完整。患者一般情況良好，均為首次手術(shù)，術(shù)前未接受化療或放療。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 MRI檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的Skyra 3.0 T磁共振成像儀掃描。共有T1WI序列、T2WI序列、FLAIR序列、ADC序列、DWI序列、T1WI增強(qiáng)序列等。其中T1WI增強(qiáng)序列使用江蘇恒瑞公司生產(chǎn)的釓特酸葡胺作為增強(qiáng)劑。掃描操作均由我院磁共振技師完成。

1.2.2 圖像分析 由2名高年資磁共振科醫(yī)師分別進(jìn)行圖像分析。他們并不知曉患者的年齡、生存時(shí)間和腫瘤的級別等臨床信息，評估結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商解決。評估MRI特征包括：(1)腫瘤的部位，分別為額葉、顳葉、頂葉、島葉和枕葉。(2)腫瘤是否累及大腦功能區(qū)。(3)腫瘤的強(qiáng)化程度，分別為無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化和明顯強(qiáng)化。(4)強(qiáng)化部分是否跨中線。(5)腫瘤是否為囊性。(6)T1/FLAIR的比例，包括T1與FLAIR近似相等、T1略小于FLAIR、T1遠(yuǎn)小于FLAIR。(7)腫瘤是否侵犯腦室。(8)腫瘤周圍是否有衛(wèi)星灶。(9)腫瘤是否侵犯顱骨。

1.2.3 隨訪方法 通過電話和門診進(jìn)行隨訪。總生存期(OS)指手術(shù)與死亡或隨訪結(jié)束之間的間隔時(shí)間。無進(jìn)展生存期(PFS)指從診斷之日到疾病復(fù)發(fā)、死亡或最后隨訪的日期之間的間隔時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析采用Kaplan-Meier法，各預(yù)后因素生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。考慮到年齡、術(shù)前KPS評分、切除程度、術(shù)后放化療、腫瘤的分級和分子病理為影響預(yù)后的臨床病理因素，將單因素分析中有意義的影像特征和臨床病理因素共同進(jìn)行多因素分析，多因素分析采用COX回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床病理特征119例患者中，男61例(51.3%)，女58例(48.7%)；中位年齡44歲。完全切除90例(75.6%)，不完全切除29例(24.4%)。93例患者(78.2%)接受術(shù)后放療，96例患者(80.7%)接受術(shù)后化療。119例患者均有分子病理信息。其中，IDH突變型76例，IDH野生型43例；1p/19q聯(lián)合缺失48例，1p/19q非聯(lián)合缺失71例。(IDH,1p/19q為兩個(gè)不同的分子病理)。

2.2單因素、多因素生存分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化部分是否跨中線、T1/FLAIR的比例、腫瘤是否侵犯腦室，以及腫瘤周圍是否有衛(wèi)星灶，均為較低級別膠質(zhì)瘤患者OS與PFS的預(yù)后因素。見表1。多因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤的強(qiáng)化程度及腫瘤周圍是否有衛(wèi)星灶，為較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 單因素分析影像特征與較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的關(guān)系(n=119)

表2 影響較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的多因素分析(n=119)

2.3強(qiáng)化程度、腫瘤周圍有無衛(wèi)星灶與生存時(shí)間的關(guān)系無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化與明顯強(qiáng)化的腫瘤患者的5 a OS分別為90.0%、91.7%與20.2%，生存曲線見圖1A (P<0.001)。腫瘤周圍無衛(wèi)星灶與有衛(wèi)星灶的患者的5 a OS分別為68.3%與11.1%，生存曲線見圖1B (P<0.001)。無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化與明顯強(qiáng)化的腫瘤患者的5 a PFS分別為83.1%、83.9%與23.1%，生存曲線見圖2A (P<0.001)。腫瘤周圍無衛(wèi)星灶與有衛(wèi)星灶的患者的5 a PFS分別為66.5%與11.1%，生存曲線見圖2B (P<0.001)。

3 討論

MRI作為診斷腦膠質(zhì)瘤首選檢查方法，具有很高的靈敏度和準(zhǔn)確度。此外，不同于組織病理和分子病理，MRI檢查無須手術(shù)或穿刺，具有安全、無創(chuàng)、方便、可重復(fù)等優(yōu)勢。有研究表明，MRI強(qiáng)化特征能很好預(yù)測IDH突變狀態(tài)，IDH野生型膠質(zhì)瘤與IDH突變型膠質(zhì)瘤相比，強(qiáng)化更常見且更明顯，患者的預(yù)后更差[8-9]。其病理學(xué)基礎(chǔ)為IDH突變會(huì)引起一系列蛋白的表達(dá)和膠質(zhì)瘤結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而影響腫瘤血管的生成和細(xì)胞增殖[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化程度與較低級別膠質(zhì)瘤患者的OS和PFS均有關(guān)系，腫瘤明顯強(qiáng)化的患者往往生存時(shí)間更短[11-12]。本研究結(jié)果顯示，單因素與多因素分析均證實(shí)強(qiáng)化程度為較低級別膠質(zhì)瘤患者OS和PFS的預(yù)后因素。有關(guān)研究結(jié)果顯示，腫瘤無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化的患者有著更長的生存時(shí)間[13]。因此，MRI腫瘤的強(qiáng)化程度與患者的預(yù)后關(guān)系非常密切，可通過腫瘤強(qiáng)化程度評估患者的預(yù)后和病情發(fā)展。

此外，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍衛(wèi)星灶為較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhou等[11]在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍衛(wèi)星灶與較低級別膠質(zhì)瘤患者的OS與PFS均有關(guān)。Peeken等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍有衛(wèi)星灶預(yù)示著膠質(zhì)瘤級別較高，患者預(yù)后較差。在其他腫瘤中，衛(wèi)星病灶與患者的預(yù)后也同樣關(guān)聯(lián)。如在胃癌、肝細(xì)胞癌等研究中均證實(shí)，腫瘤周圍有衛(wèi)星病灶時(shí)，很可能已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差[15-16]。

綜上所述，本研究分析了MRI影像學(xué)特征與較低級別膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的關(guān)系，證實(shí)腫瘤的強(qiáng)化程度以及衛(wèi)星病灶與患者的生存時(shí)間和結(jié)局密切相關(guān)，在預(yù)測患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療等方面價(jià)值巨大。