腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術對患者免疫功能及并發癥影響的對比研究

郭國校

河南大學淮河醫院普外科 開封 475000

在我國，胃癌的發病率和病死率均高居第二位，其病因與不良飲食習慣、生活環境、胃慢性病變刺激、幽門螺桿菌感染，以及遺傳因素等有關[1-2]。開腹胃癌D2根治術是臨床常用的治療方式[3]。近年來隨著微創技術不斷進步，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術已逐漸應用于臨床[4]。為探討腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術對患者免疫功能及并發癥的影響，本院開展了本項前瞻性研究，現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-10我院行胃癌D2根治術的96例患者。納入標準：(1)均符合《黃家駟外科學》[5]中關于胃癌的診斷標準，并經胃鏡和病理學檢查確診。(2)無上腹部重大手術史，無放化療史。(3)入組前未使用過免疫抑制藥物。(4) 患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠期、哺乳期女性。(2)影像學檢查提示腫瘤有遠處轉移者。(3)嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙者。(4)自身免疫功能缺陷疾病、精神疾病、依從性差者。根據不同手術方法分為開腹手術組(開腹組)和腹腔鏡輔助組(腹腔鏡組)。

1.2方法以遠端胃癌D2根治術為例。腹腔鏡組[6-7]：全麻，兩下肢分開仰臥位。經臍緣1 cm切口置入10 mm套管作為觀察孔，建立氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左腋前線肋緣下1 cm、左鎖骨中線臍水平，以及右側各對應點分別穿刺置入12 mm、5 mm、5 mm、5 mm套管作為主操作孔、輔助孔和兩個助手操作孔。術者位于手術臺左側，助手位于右側，扶鏡手位于患者兩下肢之間。沿橫結腸上緣離斷大網膜，清掃第4sb組淋巴結。根部夾閉、切斷胃網膜左血管。離斷脾下極脾胃韌帶(含1～2支胃短血管)，裸化胃大彎至胃擬切斷處。沿橫結腸系膜與十二指腸間的融合筋膜間隙游離，清掃4b、6組淋巴結，分別顯露胃網膜右靜脈、右動脈，于根部夾閉、切斷。裸化肝固有動脈，根部夾閉、切斷右動脈。沿胃十二指腸動脈前方游離出球部，距幽門2～3 cm用直線切割閉合離斷釘合十二指腸球部。清掃5、12 a組淋巴結，根部夾閉、切斷胃右血管。裸化肝總動脈，清掃7、8a、9、11p組淋巴結，根部夾閉、切斷胃左血管。裸化胃小彎，清掃1、3組淋巴結。做上腹正中5～6 cm切口，放置保護套。將胃、大網膜，以及近段空腸拖出腹腔。應用腔外吻合器械完成遠端胃切除、胃空腸吻合術。縫閉正中切口，重建氣腹，確認腹腔無出血，沖洗術野，放置引流管。排出殘氣、拔出套管、縫閉腹壁各個戳孔，結束手術。開腹組：具體手術方法依據文獻[8]實施。

1.3評價指標(1)術前、術后第3天抽取空腹肘靜脈血5 mL，檢測免疫功能指標(T淋巴細胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。(2)術后并發癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下積液、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻)。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的患者96例，每組48例2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2免疫功能指標術前2組免疫功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天，2組免疫功能指標均較術前降低，其中腹腔鏡組降低幅度小于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前、術后第3天 2組T淋巴細胞亞群表達情況比較

2.3術后并發癥腹腔鏡組術后并發癥總發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

隨著胃鏡及影像學診斷水平的提升，雖然早期胃癌的診斷率和治療效果有所提高，但因胃癌具有起病隱匿、易轉移、易復發、預后差等特點，仍是嚴重危害人們健康的疾病之一。胃癌根治術是臨床治療胃癌的首選方式，隨著微創治療理念和技術的發展，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術已被廣泛應用于胃癌患者的治療[9]。

腫瘤的發生、發展與機體的免疫功能密切相關，尤其是T淋巴細胞介導的細胞免疫在抗腫瘤中起重要作用，故T細胞亞群表達情況可反映機體的細胞免疫功能。相關研究指出，CD4+/CD8+的比值能反映細胞免疫功能狀態，比值下降提示機體細胞免疫功能降低。手術應激反應是由創傷刺激引起內分泌系統、免疫系統等一系列的功能改變。胃癌D2根治術范圍廣，涉及的器官和組織多，對機體的創傷刺激較大。本研究結果顯示，術后第3天，腹腔鏡組和開腹組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較術前降低，但腹腔鏡組的降低幅度小于開腹組，差異有統計學意義。提示腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的創傷小，故手術應激反應較小，對機體免疫功能的影響較小，與文獻報道的結果一致[10-11]。

本研究中腹腔鏡組術后并發癥總發生率低于開腹組，分析其原因在于：(1)通過腹腔鏡的清晰放大功能，術者能精準進行手術操作，故創傷較小。(2)切口小，在相對封閉的腹腔內進行手術，對腹腔干擾較小，有助于降低感染風險。(3)術后患者疼痛程度輕，能盡早下床活動，有利于促進胃腸功能恢復，預防發生腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等嚴重并發癥[12-13]。

由于本研究僅比較了免疫功能指標(T淋巴細胞亞群)和術后并發癥(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下積液、尿路感染、吻合口漏、腸梗阻)，加上樣本量較小，又未進行長期隨訪，必然存在一些偏移因素。今后尚需進行大樣本前瞻性對照研究和長期隨訪，以對結論加以驗證。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術對機體的免疫功能影響小，并發癥發生率降低，有利于患者術后康復。