經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺良性結節的效果觀察

張海濤

河南長垣市人民醫院普外科 長垣 453400

甲狀腺腺瘤和結節性甲狀腺腫(結甲腫)的單發結節是最常見的甲狀腺良性結節，多見于年輕的女性[1]。近年來隨著高分辨率超聲及細針穿刺活檢應用于甲狀腺疾病的診斷和甲狀腺腫瘤的篩查，甲狀腺良性結節的發病率呈現上升趨勢[2]。因有引起甲亢和惡變的可能，故對于甲狀腺腺瘤或超聲掃查符合惡性結節征象的患者[3]，應給予手術治療，患側腺葉切除是臨床最常用的術式。隨著微創理念的普及、內鏡技術的發展，以及人們對美觀的要求，腔鏡甲狀腺手術因具有瘢痕隱蔽、美容效果好等優勢，已逐漸應用于甲狀腺良性及惡性結節的治療[4-5]。本研究通過對70例行手術的甲狀腺良性結節患者的臨床資料進行分析，以探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺良性結節的效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2020-04在我院手術的70例甲狀腺良性結節患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均經超聲和術(中)后病理學檢查證實為甲狀腺良性結節。(2)結節位于單側，直徑<5cm。(3)甲狀腺功能正常，無頸部手術史，臨床和隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并循環、呼吸、神經、血液、免疫等系統嚴重疾病。(2)惡性腫瘤患者。(3)繼發甲亢或存在相關手術禁忌證者。根據不同術式分為開放甲狀腺手術組(開放組)和經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術組(腔鏡組)，各35例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腔鏡組采用經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術[6-7]：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，墊高肩部，頭部適當后仰，充分暴露頸部。胸骨左側乳頭水平做1.0 cm切口。分離棒分離皮下組織，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在7～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，鏡下于雙乳暈上方分別做1.0 cm和0.5 cm切口，依次置入10 mm和5 mm Trocar。置入超聲刀和無損傷鉗等手術器械。進一步分離皮下間隙，沿兩側胸鎖乳突肌分離至環狀軟骨上緣。操作空間建立后，超聲刀剖開頸白線及患側甲狀腺外被膜后將峽部離斷。在由下極向上游離患側甲狀腺腺葉時,依次處理甲狀腺血管，將患側腺葉(含峽部)完整切除，注意保護喉返神經及甲狀旁腺。將切除的組織行冰凍病理學檢查。徹底止血后，留置負壓引流管，縫合切口。開放組：經頸前6～8 cm弧形切口完成患側腺葉(含峽部)切除手術。

1.3觀察項目(1)手術時間、術中出血量、術后第1天引流量。(2)術后并發癥及住院時間。(3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價術后24 h和48 h疼痛程度：[8]分值0～10分，得分越高表明疼痛強度越高。(4)術后3個月采用美容效果評分 (numericalscoresystem，NSS)[9]評價患者對美容效果的滿意度：以數字 0～10表示患者對美容效果的滿意程度，分值越高表示越滿意。

2 結果

2.1手術時間、VAS評分等2組患者術后第1天引流量、術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)。腔鏡組手術時間短于對照組，術中出血量少于開放組，術后24 h、48 h切口疼痛VAS評分低于開放組，術后3個月切口美容效果NSS評分高于開放組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 2組患者手術時間等指標

表3 2組患者VAS、NSS評分比較分)

2.2并發癥2組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發癥比較

3 討論

傳統開放性甲狀腺手術是通過頸前長6～8 cm弧形切口實施，其技術成熟，易于進行操作，治療效果肯定。但手術切口愈合后在裸露的頸部往往遺留一條長長的瘢痕，尤其不符合年輕女性患者的美觀要求，給其心理及生活造成程度不等的壓力。腔鏡技術的發展和應用于甲狀腺手術，改變了傳統頸前弧形切口的方式，在患者雙側乳暈上緣做小切口，置入腔鏡實施手術，滿足了患者頸部無瘢痕的愿望，因此成為大多數患者的首選。

為探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺良性結節的效果，本研究回顧性分析了近年來在我院接受手術的70例甲狀腺良性結節患者的臨床資料。結果顯示：經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的手術時間、術中出血量、術后疼痛強度，以及美容效果等指標，均顯著優于傳統開放甲狀腺手術，差異有統計學意義。而且未發生永久性喉返神經及甲狀腺旁損傷，與有關研究的結果基本一致[10]。分析其原因在于：(1)經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術切口位置低，術野暴露充分；通過腔鏡的放大效應，術者可清楚辨認出喉返神經和甲狀旁腺等組織。有利于精準操作，縮短了手術時間、減少了術中出血量和喉返神經、甲狀旁腺受損的風險，安全性好。(2)切口小而隱蔽，屬于頸部無瘢痕的腔鏡手術，故術后疼痛程度輕，美容效果更佳。

實施中應注意：腔鏡手術空間較狹小，術中又無法用手直接觸摸，難以對較小的甲狀腺結節進行探查、準確定位，因此手術難度較大。不僅要求術者有嫻熟的操作技巧，同時還應嚴格掌握手術適應證。對于甲狀腺結節較大者、甲狀腺惡性腫瘤、雙側甲狀腺多發結節、繼發性甲亢、胸骨后甲狀腺腫，以及有頸部手術史等患者，首先應保證手術效果，不能單純追求美觀而盲目追求腔鏡手術的成功率[11-12]。

綜上所述，對于有手術指征的甲狀腺良性結節患者，腔鏡手術與傳統開放手術同樣具有良好的療效和安全性。但腔鏡手術具有操作精準、術后疼痛較輕、美容效果好的優勢。