剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠腹腔鏡與經(jīng)陰道妊娠物清除術(shù)臨床對(duì)比研究

樊瑞敏

河南濮陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科 濮陽(yáng) 457000

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠(僅限于早孕期)，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。由于大多CSP預(yù)后兇險(xiǎn)，一旦確診，多建議終止妊娠，妊娠物清除術(shù)是臨床常用的一種手段[2]。為探討腹腔鏡與經(jīng)陰道CSP妊娠物清除術(shù)的臨床效果，我們開展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，納入2018-02—2020-05于我院行妊娠物清除術(shù)的Ⅱ型CSP患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)陰道超聲等檢查明確診斷及分型。(2)孕周≤12 周；本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>12個(gè)月。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠高血壓疾病、糖尿病，以及有糖尿病史者。(2)存在心、腦、腎等臟器嚴(yán)重疾病或腫瘤者。(3)隨訪資料不全者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為腹腔鏡組(32例)和陰式組(35例)。

1.2方法[3-4]陰式組：全身麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)陰道切開陰道前穹隆，膀胱宮頸間隙內(nèi)注入生理鹽水20mL+垂體后葉素3～6U。以Alice鉗夾宮頸后將其下拉，分離膀胱子宮頸間隙，上推膀胱，充分暴露子宮下段瘢痕處。將瘢痕組織橫行切開后取出妊娠組織，仔細(xì)清理宮腔并修剪切口邊緣瘢痕組織，應(yīng)用可吸收線連續(xù)縫合切口漿肌層及腹膜,再以2-0腸線縫合陰道黏膜。陰道內(nèi)放置碘仿紗1塊,留置導(dǎo)尿管，縫合陰道壁。腹腔鏡組：全身麻醉,患者取改良截石位。經(jīng)臍孔上緣切口插入氣腹針建立人工氣腹，采用四孔腹腔鏡法施術(shù)。置入腹腔鏡探查盆腔、子宮及瘢痕妊娠情況。可見子宮下段均勻性膨脹,瘢痕處凸起,呈藍(lán)紫色,血管曲張。推開膀胱，經(jīng)包塊周圍肌壁間注入稀釋的垂體后葉素3～6U，顯露子宮下段。切開妊娠部位，采用卵圓鉗鉗夾及適宜型號(hào)吸引器吸刮等方式徹底清除妊娠組織。楔形切除瘢痕組織，修剪切口邊緣瘢痕組織，2-0可吸收線連續(xù)縫合肌層及漿肌層。止血滿意后沖洗腹腔。2組術(shù)后第1天復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG),常規(guī)抗感染、補(bǔ)液治療2～3d,宮內(nèi)組織物均送病檢。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)并發(fā)癥情況。(3)術(shù)后β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者67例，2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)陰式組手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡組，住院費(fèi)用低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后β-HCG恢復(fù)至正常時(shí)間，以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等指標(biāo)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組患者治療期間均未發(fā)生陰道大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加及二孩政策的開放，CSP的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。由于Ⅱ型CSP的絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，易引起大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后兇險(xiǎn)。因此，早發(fā)現(xiàn)和診斷并根據(jù)患者孕周、年齡、胚囊直徑、類型等情況采取相應(yīng)方法終止妊娠，對(duì)保留患者生育能力、避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義[5-6]。

妊娠物清除術(shù)是治療Ⅱ型CSP患者的有效方法[2]，經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡是兩種常用的微創(chuàng)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)對(duì)手術(shù)野的暴露更為充分，可在直視下游離并下推膀胱，降低術(shù)中對(duì)膀胱等鄰近器官和組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)能夠?qū)⒈蝗焉锝M織浸潤(rùn)的瘢痕組織予以切除并實(shí)施修補(bǔ)，恢復(fù)子宮下段原有解剖結(jié)構(gòu)[7-8]。既可降低CSP持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，又降低了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術(shù)后粘連少、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。尤其適用于妊娠物深入肌層凸向膀胱，或由子宮體表面向外突出，位置較高、包塊較大、粘連程度重、經(jīng)陰道暴露困難性大等患者。由于CSP的孕囊著床于子宮下段，從解剖學(xué)角度考慮，于宮頸陰道部與陰道前壁的交界處取切口離子宮峽部最近，且能更快定位病灶。所以對(duì)妊娠無(wú)位置較低、宮頸易暴露的患者，經(jīng)陰道手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)更為簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)和易行,且費(fèi)用更低。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道手術(shù)還能降低患者早期應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[9-10]。

我們對(duì)67例Ⅱ型CSP患者分別實(shí)施腹腔鏡與經(jīng)陰道妊娠物清除術(shù)，結(jié)果顯示：2種術(shù)式均有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，其中經(jīng)陰道手術(shù)所需時(shí)間及住院費(fèi)用低于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。且所需手術(shù)器械和設(shè)備要求相對(duì)不高，更利于在基層醫(yī)院廣泛開展。但與經(jīng)腹腔鏡手術(shù)相比，其手術(shù)視野有限、暴露差、操作有一定困難性。兩種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及優(yōu)劣，術(shù)前應(yīng)依據(jù)妊娠物大小、位置、膀胱子宮腹膜粘連程度、患者意愿、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院設(shè)備等，進(jìn)行全面評(píng)估，選擇個(gè)性化的最佳治療方案。

本次研究存在樣本量少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，缺少對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及妊娠影響等層面的對(duì)比觀察。有待進(jìn)行多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究，以獲得更為科學(xué)的結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于Ⅱ型CSP患者，經(jīng)陰道與腹腔鏡CSP妊娠物清除術(shù)均有可靠的效果和安全性。經(jīng)陰道手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低、無(wú)須特殊醫(yī)療器械，更適合在基層醫(yī)院開展。