剖宮產術后再次妊娠陰道試產的臨床價值分析

王娟芳

河南新鄉同盟醫院婦產科 獲嘉 453800

隨著我國兩孩生育政策的實施，產婦及其家屬和產科醫生均面臨剖宮產術后再次妊娠陰道試產(trailoflaboraftercesarean,TOLAC)和重復剖宮產分娩方式的選擇[1-2]。實施TOLAC時，若胎盤附著于前次子宮切口瘢痕處，有可能引起子宮破裂而危及母嬰安全；若重復剖宮產，則可增加母嬰并發癥發生率[3]。基于此，我們開展了本項前瞻性研究，以探討TOLAC的可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2019-12—2020-10于我院分娩的144例足月妊娠產婦。產婦及其家屬均簽署知情同意書。均為單胎妊娠，無妊娠合并癥和凝血功能不全。將既往1次子宮下段剖宮產史、滿足TOLAC條件[4]行陰道試產的72例產婦作為觀察組：距上次剖宮產時間為(4.21±0.53)a。前次剖宮產指征：21例羊水不足、14例妊娠合并癥、11例前置胎盤、15例臍帶繞頸、11例胎兒宮內窘迫。將同期行陰道分娩的72例非瘢痕子宮產婦作為對照組：均無陰道分娩禁忌證。

1.2方法

1.2.1TOLAC的適應證(1)既往1次子宮下段剖宮產史，未出現陰道出血、術后感染等并發癥。(2)足月妊娠且分娩為自然發動。(3)無TOLAC的禁忌證[4]。(4)頭盆對稱、胎兒無宮內窘迫，超聲檢查顯示子宮瘢痕厚度>3mm。

1.2.2 陰道分娩方法 產婦進入產房后，密切監測其血壓、脈搏等生命體征；記錄胎心、宮縮變化。靜脈滴注縮宮素，增強子宮收縮強度，以促進宮頸口擴張，縮短產程。對于TOLAC的產婦需密切關注子宮下半段壓痛強度，適當放寬會陰側切、陰道助產指征。若試產4～6h后產程進展不理想或繼發性宮縮乏力等，可考慮中轉剖宮產。

1.3觀察指標(1)患者的基線資料。(2)分娩相關指標：產程活躍期、總產程時間、產程潛伏期、出血量和新生兒Apgar評分(總分10分，分數越低窒息程度越高)。(3)分娩并發癥：尿潴留、產后出血、產后感染、新生兒窒息。(4)分娩結局：陰道分娩成功率和剖宮產率。

2 結果

2.1產婦的基線資料研究周期內共納入符合標準的產婦144例。2組產婦的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產婦的基線資料比較

2.2分娩相關指標2組產程活躍期、總產程時間、產程潛伏期、出血量和新生兒Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產婦分娩相關指標比較

2.3分娩并發癥2組分娩并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組分娩并發癥比較[n(%)]

2.4分娩結局2組陰道分娩成功率和剖宮產率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組分娩結局比較[n(%)]

3 討論

剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩方式的選取已成為臨床關注的重點[5]。瘢痕子宮對妊娠結局可產生較為不利影響，若瘢痕部位妊娠，還可危及母嬰生命安全。目前，臨床對于瘢痕子宮產婦分娩方式的選取尚存在爭議。由于有剖宮產史的產婦及其家屬擔心陰道分娩會出現子宮瘢痕破裂，加之社會因素的影響，故一些產科醫生推薦或產婦及其家屬要求再次剖宮產分娩[6-7]。但與首次剖宮產比較，瘢痕子宮產婦再次剖宮產可明顯增加產后出血量，延長手術時間，增大術后感染風險，致使剖宮產安全性降低。而且相關研究顯示[8]，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦若能滿足陰道分娩指征，且經過詳細產前評估后，可進行TOLAC，其成功率60%～70%，子宮破裂率<1%。本研究結果亦顯示，在嚴格掌握指征的前提下，觀察組TOLAC的產程活躍期、總產程時間、產程潛伏期、出血量、新生兒Apgar評分，以及妊娠并發癥和陰道分娩成功率、剖宮產率與對照組差異均無統計學意義。表明TOLAC有助于避免重復剖宮產對產婦造成的二次損傷，減少分娩并發癥發生率，且對新生兒Apgar評分無影響，分析原因如下：(1)現代醫療水平的提高，超聲、胎心監護儀等多種先進儀器的使用，可幫助產科醫生準確評估產婦的身體狀況，及時發現分娩過程中存在的危險因素，從而予以針對性處理措施，以降低陰道分娩風險，確保VBAC順利進行[9-10]。(2)隨著剖宮產術手術方式、手術縫合材料的改進，以及控制感染等措施的發展，進一步減輕了手術對子宮損害，術后子宮切口愈合良好，可減少瘢痕組織生成，降低了TOLAC子宮破裂的風險。故在上次剖宮產指征消失，且無新的剖宮產指征出現，應首選TOLAC[11]。

但TOLAC仍具有一定風險和失敗率，故實施TOLAC時需注意：(1)本院需具備急診剖宮產的技術和條件。(2)產前需依據超聲檢查，評估子宮下段瘢痕的完整性和厚度。并結合分娩史，以及上次剖宮產的孕周、指征、時機、并發癥、子宮切口的類型和縫合方法等進行分析，以確定是否可行TOLAC。(3)產婦入院后應及時與產婦和其家屬溝通，說明TOLAC的利與弊，取得同意后方可實施。(4)在TOLAC的過程中，需密切監測胎心、宮縮狀況，關注子宮形態、羊水性狀和是否出現子宮下段疼痛等，記錄產程變化中產婦情緒波動。若此期間出現異常征象，需快速啟動應急預案，預防發生不良事件，確保母嬰安全。

綜上所述，在嚴格掌握指征的前提下，TOLAC有助于降低重復剖宮產率及母嬰并發癥，是安全可行的分娩方法。但在TOLAC過程中需嚴密監護產程，發現具有剖宮產指征時，應迅速中轉剖宮產，以避免發生不良妊娠結局。