腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦剖宮產術中的應用效果分析

楚成坤

河南濮陽市婦幼保健院婦產科 濮陽 457000

既往存在剖宮產或子宮肌瘤剔除史并再次妊娠者，診斷其為前置胎盤，其中胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，發生胎盤粘連、植入和致命性大出血風險高，稱之為兇險性前置胎盤，是妊娠晚期嚴重的并發癥之一；對合并胎盤植入者可于妊娠36周及以上擇期實施剖宮產終止妊娠[1]。文獻報道[2-3]，剖宮產前給予腹主動脈球囊阻斷術(intra-aoricballoonocclusion,IABO)能減少術中出血，降低手術風險。我院婦產科2017-09—2020-03間對52例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦行剖宮產術治療，其中2018-11—2020-03的26例術前采用IABO方案。本研究將26例采用IABO方案的產婦資料與2017-09—2018-10的26例術前不采用IABO方案的產婦資料進行比較分析，以探討IABO在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦剖宮產術中的應用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例納入標準：(1)既往有剖宮產史，本次妊娠檢查經超聲、MRI等影像學檢查確診為前置胎盤合并胎盤大面積植入。(2)單胎妊娠，孕周36～38周。排除標準：(1)合并心、腎等重要臟器嚴重疾病者。(2)伴有血液、免疫系統病變者。以開始行IABO的時間為分組依據， 2018-11—2020-03的26例為球囊組，術前采用IABO方案； 2017-09—2018-10的26例為對照組，術前不采用IABO方案。2組產婦的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。產婦及其家屬均簽訂知情同意書。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法對照組：剖宮產術前不實施IABO。球囊組：IAPO在DSA手術室進行。產婦仰臥位，介入科醫生于局部麻醉下穿刺股動脈，置入血管鞘，經鞘管引入 5FCobra導管，明確髂動脈分叉位置。根據術前MR成像選定合適直徑球囊，引入直徑(12～16)mm×40mmAtlas球囊擴張導管(美國Bard公司)，送至髂動脈分叉上方。造影明確腎動脈開口，將球囊中心點推送至腎動脈水平以下，外接三通，體外固定球囊導管。赴手術室實施剖宮產取出胎兒。注入15～20mL0.9%氯化鈉溶液充盈球囊將腹主動脈血流阻斷，保持視野清晰[4-5]，確認胎盤剝離面止血徹底，分次抽出(間隔約20min)球囊內的氯化鈉溶液。再次觀察并確認胎盤剝離面止血理想后，常規縫合子宮切口。盆腔常規留置引流管(術后24～48h內拔除)。將球囊導管拔除后予以穿刺部位加壓包扎。術后囑患者家屬按摩下肢，應用低分子肝素抗凝治療。術中醫生應根據胎盤實際情況進行胎盤剝離、止血、縫合等措施。如胎盤穿透子宮壁面積較大時，則切除胎盤連同子宮壁的部分；如胎盤穿透膀胱的黏膜淺層，則需將其緩慢剝離后再行膀胱修補術。胎盤剝離面采用可吸收線縫合止血或紗條填塞，止血困難者予以切除子宮[6-7]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量和輸血量。(2)子宮切除率。(3)新生兒出生后1min、5minApgar評分及出生體質量。

2 結果

2.1術中情況球囊組產婦手術時間短于對照組，術中出血量及輸血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦手術時間、術中出血量、輸血量比較

2.2 2組子宮切除率及新生兒情況球囊組子宮切除1例(3.84%)，對照組子宮切除5例(19.23%)，差異均有統計學意義(χ2=3.014，P=0.043)。2組新生兒1min、5minApgar評分，以及出生后體質量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組新生兒情況比較

3 討論

對兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦，在胎盤剝離過程中應用紗條填塞、動脈結扎等傳統止血措施常無法獲得滿意的效果，子宮切除止血效果肯定，但是產婦失去生育能力，且可能影響卵巢的內分泌功能[8]。由于子宮存在異位供血(如髂外動脈)，因此，單純實施子宮動脈或髂內動脈阻斷止血效果欠佳。隨著介入醫學在產科止血治療領域廣泛應用，通過IABO在兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦剖宮產術中能將盆腔大部分血供有效阻斷，保證術者在無血狀態下時刻保持清晰的視野，從而精準進行各項操作，迅速、有效降低了兇險性前置胎盤剖宮產產后出血量，為后續剖宮產手術的順利完成提供了良好的保證，從而進一步降低凝血功能障礙、多器官衰竭、產褥感染等并發癥的發生風險[9]；而且操作簡單，易于掌握，有介入經驗的醫生或在介入醫生配合下均能順利完成，且安全性相對可靠。

本研究中，我們對26例兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦，在剖宮產前實施IABO，結果顯示，與對照組產婦相比，前者術中出血量和輸血量少，子宮切除率低，手術時間短，且新生兒Apgar評分和出生體質量無明顯差異，與宋舒平[10-11]等報告的結果相近，應用效果肯定。值得注意的是：(1)雖然國內外公認胎兒暴露于X射線劑量<100mGY時(本研究的X射線劑量均在100mGy以下)對于胎兒及孕婦沒有影響，但介入治療期間X線輻射問題對胎兒健康是否存在有潛在風險仍不容忽視，在具備良好條件的醫院和研究機構可進行超聲引導IABO的可行性和安全性研究。不僅能夠避免X線輻射風險，且更為經濟和便利[12]。(2)球囊長時間壓迫腹主動脈是否導致局部血管內膜損傷尚不明確，應嚴格掌握IBAO的適應證，術前耐心與產婦交流溝通，取得其理解及配合[13]。(3)術前做好充分的備血、備液及治療期間產科、麻醉科、介入血管科、泌尿外科等多科室間醫護人員的密切配合，共同制定規范化操作流程，涵蓋不同個體差異產婦；早期做好相關預防并發癥發生和及時診治等措施，是成功救治的重要保證[14]。