超聲引導前鋸肌淺面與深面阻滯鎮痛在老年胸部手術中的應用效果

王昕 吳向群 王宏健 劉祥 張慶 (合肥市第二人民醫院麻醉科，安徽 合肥 230011)

胸部手術術后可產生強烈疼痛感，患者難以進行有效咳嗽、排痰，肺部分泌物無法有效排出，極易引發術后肺不張、肺部感染等多種并發癥，不僅影響手術效果，延緩患者術后恢復，延長住院時間且不良結局風險高〔1〕。硬膜外阻滯(TEA)鎮痛是以往胸部手術中常用的鎮痛方法，可發揮較好的鎮痛效果，但該方法操作費時，且對患者交感神經有較大影響〔2〕。尤其是老年患者，因老年人機體多系統功能均存在不同程度衰退，硬膜外鎮痛藥物用量難以合理控制，稍不慎將大幅增加麻醉風險〔3〕。超聲引導下前鋸肌平面阻滯(SPB)是近年來逐漸被應用于臨床的一種區域阻滯方法，可有效阻滯肋間神經外側皮支(T2～T9)所支配的區域〔4〕。SPB可利用超聲優勢有效避免阻滯自主神經，穿刺部位遠離胸膜和中樞神經系統，可降低相關并發癥風險，同時SPB解剖結構表淺，在超聲引導下易于辨別和操作〔5〕。SPB包括淺層和深層兩個層面的阻滯，且均有較理想的效果，但阻滯范圍不一，何種阻滯方法應用于老年胸部手術患者中更具優勢尚不明確。本研究主要對比分析超聲引導前鋸肌淺面、深面阻滯鎮痛與TEA鎮痛在老年胸部手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2019年12月合肥市第二人民醫院接受胸部手術的90例老年患者，依據隨機數表法分為超聲引導淺層前鋸肌平面阻滯組(SAPB-S組)、超聲引導深層前鋸肌平面阻滯組(SAPB-D組)和胸段硬膜外鎮痛組(TEA組)各30例。SAPB-S組男16例，女14例；年齡60～73歲，平均(66.57±1.57)歲；手術類型：肺葉切除術18例、縱隔腫瘤切除術3例、食道癌9例。SAPB-D組男15例，女15例；年齡61～73歲，平均(67.05±1.71)歲；手術類型：肺葉切除術20例、縱隔腫瘤切除術2例、食道癌8例。TEA組男14例，女16例；年齡61～74歲，平均(67.84±1.70)歲；手術類型：肺葉切除術23例、縱隔腫瘤切除術2例、食道癌5例。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準；患者及家屬對研究知情同意。

1.2入選標準 納入標準：①均符合手術適應證并擇期實施胸部手術；②美國麻醉醫師協會(ASA)〔6〕Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①肺部疾病者；②手術中發生心律失常、心搏驟停者；③慢性疼痛疾病史；④穿刺部位存在感染、瘢痕等。

1.3方法

1.3.1TEA組 術前常規準備，患者禁飲禁食8 h，確保手術室內無菌，建立靜脈通路，常規監測患者生命體征。置入胸段硬膜外導管，在T6～T7間隙穿刺并置管3～4 cm。給予1.5%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格20 ml∶400 mg)3 ml作為試驗劑量，排除異常情況后，妥善固定導管。在手術結束時，在導管內注入0.25%羅哌卡因(阿斯利康制藥有限公司,進口藥品注冊證號H20140763，10 ml∶100 mg)15 ml負荷劑量，并以5 ml/h輸注速度持續性輸注0.125%羅哌卡因。阻滯20 min后，采用冰塊法測定感覺阻滯范圍，TEA組感覺阻滯范圍為T2～T5。阻滯完畢后行全麻誘導，靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 ml∶10 mg)0.03 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg+丙泊酚(Aspen藥業集團，進口藥品注冊證號H20171275，規格：50 ml∶0.5 g)2 mg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 ml，10 mg)0.2 mg/kg。麻醉誘導完畢后行氣管插管，并連接呼吸機。設置呼吸機參數：潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2。手術過程中維持二氧化碳分壓在30～35 mmHg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4～8 μg/(kg·h)+順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·h)，術中控制腦電雙頻指數(BIS)在40～60。術后給予靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵參數為背景劑量2 ml/h、負荷量2 ml、單次自控劑量0.5 ml、鎖定時間15 min。鎮痛液為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg)50 μg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：2 ml∶5 mg)10 mg稀釋至100 ml。

1.3.2SAPB-S組、SAPB-D組 術前常規準備同TEA組一致。所有患者取側臥位，使用超聲儀(深圳邁瑞，型號：TE7)，選用14～6 MHz線陣探頭，將探頭放置于胸廓鎖骨中線矢狀面上。利用超聲影像確認第一肋位置，將探頭沿著肋骨下方和側面移動至腋中線第五肋位置，分辨前鋸肌(淺、深面)、肋間肌等組織。確認進針方向從第4肋朝向第5肋，利用超聲引導向平面內進針。SAPB-S組：針尖刺入背闊肌與前鋸肌筋膜內；SAPB-D組：針尖刺入前鋸肌與肋間肌筋膜內，注入0.25%羅哌卡因30 ml，在超聲監測下通過穿刺針引導置入硬膜外導管至注入藥液平面內，在超聲下可見液性暗區，回抽無血、無氣后，以5 ml/h泵注速度持續泵注0.125%羅哌卡因以維持SPB鎮痛。阻滯20 min后，采用冰塊法測定感覺阻滯范圍分別為T2～T9、T2～T7。麻醉誘導、麻醉維持和術后鎮痛處理與TEA組一致。

1.4評價指標 (1)血流動力學：采用無創血流動力學監測系統(浙江善時醫療無創實時動脈血壓監測系統，型號：TL-300)監測3組入室時(T0)、給藥時(T1)、插管時(T2)及手術結束時(T3)各時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等血流動力學相關指標。(2)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評估3組術后2、4、8、12、24 h的疼痛情況。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴重。(3)不良反應：記錄兩組圍術期至術后2 d內的惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應發生情況。惡心嘔吐：均通過患者主訴及臨床表現判定。瘙癢：通過患者主觀感覺進行評估。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、重復度量方差檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組各時點血流動力學指標比較 T1～T3時，3組HR、MAP均較T0時顯著降低，且SAPB-S組、SAPB-D組T1～T3時HR、MAP均顯著高于TEA組(均P<0.05)，SAPB-S組、SAPB-D組各時點HR、MAP及3組各時點SpO2無顯著差異(P>0.05)。見表1。

組別時點HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)TEA組T080.39±3.921)2)93.47±6.891)2)99.14±0.24T174.15±2.451)2)3)87.51±5.781)2)3)99.41±0.30T271.20±2.201)2)3)84.05±5.451)2)3)99.31±0.28T373.58±2.571)2)3)88.64±5.941)2)3)99.35±0.27F/P組別值5 416.30/<0.0016 341.50/<0.0012.487/0.145F/P時點值2 426.51/<0.0013 461.27/<0.0012.856/0.215F/P組別·時點值4 105.92/<0.0015 879.45/<0.0012.964/0.187

2.23組術后不同時點VAS評分比較 3組術后2、4、8、12、24 h VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組不良反應發生率比較 3組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組不良反應發生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

文獻指出，理想可靠的術后鎮痛是促進患者術后恢復及減少術后并發癥發生的關鍵〔8〕。臨床認為理想的術后鎮痛應是鎮痛效果充分，促進多個系統功能恢復，且可盡量避免麻醉相關并發癥〔9〕。

TEA鎮痛是胸部手術傳統輔助鎮痛方法，效果受到認可〔10〕。但傳統TEA的穿刺難度較大，操作復雜，且因抑制雙側肋間肌及交感神經，雖能帶來相對理想的鎮痛效果，但極易引起呼吸、循環抑制，對心血管影響大，并發癥風險高，不利于患者術后恢復，不良結局風險高〔11,12〕。超聲是一種可實時獲取人體內組織圖像的影像學檢查方法，具有無創性、操作簡單及價格低廉等優點〔13〕。近年來，超聲技術在不斷發展與創新，超聲儀器也得到不斷更新與改進，現已廣泛用于多種疾病治療與診斷，且在輔助手術麻醉中的應用表現也頗為突出〔14〕。SPB是一種胸壁阻滯技術，因前鋸肌屬人體表淺肌肉，在超聲下可準確定位，具有操作簡單、減少麻醉并發癥風險等優點,故實施阻滯效果好；SPB技術主要利用超聲準確定位神經，清晰分辨神經周圍組織等，在可視化下進行操作的一種神經阻滯方法，可有效避免穿刺并發癥的發生〔15〕。但需要注意的是，阻滯范圍、阻滯深度的不同帶來的效果也各異，目前關于不同層面SPB阻滯有研究，但對比分析不同層面阻滯在老年胸部手術應用中的效果相關研究并不多見。

本研究結果表明，相比于硬膜外阻滯，SPB的實施更利于維持患者圍術期血流動力學的穩定。究其原因為SPB可利用超聲技術，在直視下向神經周圍注入藥物，使神經阻滯的效果更加確切可靠，從而更加有效地抑制傷害性刺激，繼而更好地維持血流動力學穩定〔16〕。同時可減少局麻藥物的用量，能夠避免大量局麻藥物注入血管風險，繼而維持血流動力學的穩定狀態。本研究結果還表明SPB的阻滯范圍比TEA廣，而鎮痛效果與TEA相當，且前鋸肌淺層組織的范圍較前鋸肌深層阻滯范圍更廣，鎮痛效果也更理想。究其原因為前鋸肌平面是一個筋膜層，利用超聲可清晰識別出前鋸肌，而在該平面注入藥物，可擴散至整個筋膜層，阻滯范圍更廣；不僅如此，因SPB可阻止肋間神經外側皮支(T2～T9)感覺平面，故可提供更良好的前外側胸壁鎮痛效果，故患者的VAS評分更低，疼痛程度輕微〔17〕。同時有研究表明，前鋸肌淺層阻滯的范圍不僅較前鋸肌深層阻滯范圍廣，且阻滯時間也更長〔18〕。但目前具體原因尚未明確，仍需進一步研究探索。本研究結果表明，相比于TEA，SPB并不會增加不良反應風險，安全可靠。

綜上，相比于硬膜外阻滯鎮痛，SPB鎮痛效果與TEA相當，但SPB在穩定血流動力學方面效果更理想，且不會增加不良反應，安全可靠，尤以超聲引導前鋸肌淺層阻滯鎮痛效果更好，阻滯范圍更廣，實際應用中可將超聲引導前鋸肌淺層阻滯鎮痛作為首選，并結合患者實際情況選擇適宜的阻滯鎮痛方法。