包皮環切固定器在包皮環切術中的應用研究

邵耀寧，周惠成，廖光輝，陳麗儀，蘇永權，盧廣明，王淦坤

（廣州中醫藥大學東莞醫院男科，廣東東莞523000）

包皮過長是男性最為常見的外生殖器疾病，由于包皮過長，包皮腔內皮脂分泌物及尿垢留滯、潮濕、溫度升高，易引起多種細菌滋生，從而導致包皮龜頭炎、泌尿系感染甚至癌變，增加性傳播疾病的發生率[1]。包皮環切術是包皮過長的主要治療手段，然而包皮環切術術式眾多，各有優缺點。目前，國內主要術式有傳統背側切開包皮環切術、袖套式包皮環切術、商環包皮環切術、縫合器包皮環切術。有研究[2]表明，縫合器包皮環切術更具優勢。然而，縫合器術式也存在明顯不足，如皮膚釘未正?？p合傷口，導致傷口開裂，或傷口出血、血腫形成；皮膚釘脫落時間較長，增加傷口不適感等?；诖?，本研究選取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對象，旨在探究一次性包皮環切固定器在包皮環切術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月于本院男科就診的包皮過長患者100例作為研究對象，根據術式不同分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組年齡16～30歲，平均年齡（20.34±3.57）歲。對照組年齡14～31歲，平均年齡（21.30±4.43）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：包皮過長，可外翻；患者知情同意并簽署知情同意書；本研究經本院倫理委員會審核批準。排除標準：凝血功能障礙；糖尿??；局部急性感染；陰莖先天性異常，包括尿道下裂、隱匿陰莖等。

1.2 方法兩組術前均行血常規、凝血功能及腎功能檢查，排除手術禁忌證，向患者介紹手術方式，告知手術存在的風險及可能出現的并發癥。術前備皮，0.5%安多福術區消毒，1%利多卡因10 mL行陰莖根部環狀神經阻滯麻醉，術后1～2 d口服抗生素預防傷口感染，隔天換藥1次，持續1周。在此基礎上，觀察組采用一次性包皮環切固定器術式，對照組采用一次性包皮切割縫合器術式。

1.2.1 一次性包皮環切固定器術式包皮環切固定器的基本結構包括內環和外固定拉帶。內環的上下兩端分別設有上光滑緣和下光滑緣，上光滑緣和下光滑緣的橫截面均呈半圓形，位于內環的外周；上光滑緣與下光滑緣之間構成外凹槽，外凹槽內側的內環表面設有均勻分布的細豎紋。外固定拉帶由拉帶主體和拉帶扣組成，其中拉帶扣固定在拉帶主體的一端，拉帶主體的另一端設有扁舌狀的拉帶尾，便于插入拉帶扣，拉帶扣套在拉帶主體上。拉帶主體的內面設有均勻分布的鋸齒紋，拉帶扣的內周設有鋸齒紋，拉帶扣上的鋸齒紋與拉帶主體的鋸齒紋方向平行，當拉帶尾部插入后，鋸齒相扣，防止拉帶返脫；拉帶主體與內環的外凹槽配合，拉帶主體繞在內環上，并嵌于外凹槽內，通過拉帶扣進行固定,見圖1。

圖1 包皮環切固定器的基本結構Figure 1 The basic structure of the circumcision fixat

手術過程：①在包皮自然狀態下，用2把止血鉗分別在包皮口腹側背側鉗緊包皮，外翻包皮；②將內環下緣以冠狀溝為水平線安置內環，并將包皮內翻復位；③使用外固定拉帶貼緊內環凹槽，拉緊鎖死，將包皮固定在內環及外固定拉帶之間（圖2A），剪除多余部分拉帶；④在包皮固定的狀態下，用手術組織剪沿內環上緣為切割線，環形剪除過長包皮，留包皮殘端約2 mm（圖2B）；⑤用雙極電凝器電凝包皮殘端筋膜間較粗的血管殘端或潛在的止血點（圖2C）；⑥用3-0絲線或可吸收線給予包皮殘端的包皮內外板切緣連同筋膜間隔縫合傷口，防止淺筋膜內縮而導致包皮血腫形成（圖2D）；⑦解除固定器（圖2E），加壓包扎傷口；⑧隔天傷口換藥，1周后可淋浴。

圖2 一次性包皮環切固定器術式操作步驟Figure 2 Operation steps of disposable circumcision fixator

1.2.2 一次性包皮切割縫合器術式手術過程：①麻醉前，在陰莖自然疲軟狀態下，用專用卡尺測量龜頭尺寸，并選用相應的包皮切割縫合器；②局麻起效后，用2把止血鉗分別在包皮口腹側背側鉗緊包皮，并將包皮完全外翻，暴露龜頭；③將卸下的鐘罩置于龜頭前端，并使鐘罩邊緣與冠狀溝所在的平面平行；④內翻復位包皮，用食指伸入包皮腔內拉展包皮內板，防止有不整齊的皺褶；⑤用絲線綁緊包皮口，防止包皮移位，注意線結無需太緊，以便調整包皮外板，以免切得過短；⑥將切割器縫合器中心孔對準鐘罩拉柄并套入其中，并順時針擰緊外螺母；⑦檢查固定良好后，卸下保險伐，一手握住切割器釘座處，一手發力握緊手把行包皮切割縫合，約10 s后去除切割器；⑧快速卷上紗布，并加壓2 min，打開紗布后，檢查傷口出血及縫合情況，確認情況良好后，馬上用凡士林紗塊及棉紗塊進行傷口加壓包扎，掌握松緊度；⑨隔天傷口換藥，1周后可淋浴[3]。

1.3 觀察指標①手術時間：從麻醉起效到手術結束的時間。②術中出血量：以1塊5 cm×5 cm紗布吸血5 mL估算。③術后包皮血腫發生率：一般術后1 d內發生，包皮血腫會導致陰莖皮膚瘀斑、陰莖腫脹、傷口不愈合及傷口感染，需行血腫清除術。④術后傷口疼痛評分：采用VAS模擬評分法[4]（0分表示無疼痛；≤3分表示有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，患者能忍受；7～10分表示有漸強烈疼痛，疼痛劇烈或難忍），記錄術后1、3、7 d疼痛評分。⑤術后傷口開裂率：術后0～2 d內，以裂口長度＞10 mm，寬度＞2 mm為標準，需絲線縫合加固。⑥術后7 d包皮水腫評分：0分表示無水腫，切口邊緣皮膚柔軟，無異常突起；2分表示輕度水腫，切口周圍組織輕度隆起，皮紋存在；4分表示中度水腫，切口周圍組織中度隆起，皮紋不明顯；6分表示重度水腫，切口周圍組織重度隆起，皮紋消失，皮膚發亮[5]。⑦脫線/脫釘時間：術后縫線或皮膚釘完全脫落時間。⑧愈合時間：從手術當天至切口完全愈合的時間，切口愈合標準為傷口干燥，無明顯炎癥表現，切口自然融合且無明顯壓痛。⑨滿意度評分：包括手術滿意度、恢復進程滿意度及包皮外觀滿意度，評分標準為非常滿意4分、滿意3分、一般2分、不滿意1分、非常不滿意0分。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標及傷口疼痛評分比較觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義；術后1、3、7 d，觀察組傷口疼痛評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標及疼痛評分比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

表1 兩組手術指標及疼痛評分比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators and pain scores between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間（min）11.44±1.43 7.00±1.48 15.22 0.00術中出血量（mL）1.88±0.98 2.00±1.11 0.57 0.57傷口疼痛評分（分）術后1 d 3.82±0.85 4.94±0.93 6.27 0.00術后3 d 0.80±0.73 1.82±0.85 6.44 0.00術后7 d 0.32±0.47 0.88±0.69 4.74 0.00

2.2 兩組包皮水腫評分、愈合時間及脫線/脫釘時間比較術后7 d，觀察組包皮水腫評分明顯低于對照組，脫線/脫釘時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組傷口愈合時間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組包皮水腫評分、愈合時間及脫線/脫釘時間比較（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

表2 兩組包皮水腫評分、愈合時間及脫線/脫釘時間比較（±s）Table 2 Comparison of foreskin edema scores,healing time,and time of detachment/nail removal between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50術后7 d包皮水腫評分（分）0.48±0.95 1.12±1.29 2.82 0.01愈合時間（d）11.92±0.92 12.28±0.97 1.90 0.06脫線/脫釘時間（d）14.48±1.13 24.72±2.90 23.27 0.00

2.3 兩組滿意度評分比較兩組手術滿意度評分比較差異無統計學意義；觀察組恢復進程滿意度評分、包皮外觀滿意度評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組滿意度評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of satisfaction scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術滿意度3.74±0.49 3.52±0.65 1.91 0.06恢復進程滿意度3.66±0.48 3.22±0.65 3.86 0.00包皮外觀滿意度3.88±0.33 3.64±0.63 2.39 0.02

表4 兩組術后包皮血腫、術后傷口開裂發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of postoperative foreskin hematoma and postoperative wound dehiscence between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術后包皮血腫、術后傷口開裂發生率比較兩組術后包皮血腫、術后傷口開裂發生率比較差異無統計學意義，見表4。

3 討論

包皮環切術是治療包皮過長、包莖及部分包皮增生物常用的手術方式，可用于預防泌尿生殖系統感染性疾病和組織變性疾病的發生，可明顯改善早泄情況[6]，且利于女性生殖健康。有研究[7]顯示，包皮環切術能顯著降低男性HIV、HPV及HSV-Ⅱ感染風險。

包皮環切術歷史悠久，五千年前古埃及已有關于包皮環切手術的記載，包皮環切術術式也隨著社會進步和科技發展而不斷地改進和創新，手術時間短、手術標準化、術后痛苦少、傷口愈合快、手術并發癥少、傷口美觀及患者滿意度高已成為包皮環切術改進的方向。

背側切開包皮環切術雖手術時間長，術中出血量相對較多，傷口美觀度不高，但由于其適用性強和可靠性高，現在仍為基層醫院較為常用的手術方式。袖套式包皮環切術由于僅切除內外板的一段皮膚，而不是皮膚全層，避免淺筋膜較大的血管損傷，如陰莖背淺靜脈，保留完整的內膜組織及大量淋巴管，術后繼發性出血水腫明顯減少，術中出血量明顯少于背側切開包皮環切術，傷口美觀度明顯優于背側切開包皮環切術，且術后并發癥發生率低于背側切開包皮環切術[8]。但男性陰莖及包皮生長各異，且皮膚柔軟，使用標記表分別在內外板畫環形時不易把握，且剝離皮膚耗時較長。商環包皮環切術雖具有手術時間短、術中出血量少及操作簡便等優點，但術后傷口疼痛明顯、傷口感染率高及傷口愈合時間長，甚至會出現傷口開裂等情況，患者滿意度低[9]。一次性包皮切割縫合器包皮環切術作為器械化包皮環切術的代表，明顯縮短了手術時間，且切口整齊，出血量少，使包皮環切術標準化，便于學習和使用，但也存在明顯不足，如皮膚釘過度密集，導致淋巴回流受阻，包皮水腫發生率較高；皮膚釘未完全釘緊皮膚及筋膜，導致縫合后出現包皮血腫，需拆除皮膚釘后清除血腫并電凝止血，影響該項術式的可靠性；皮膚釘脫落時間過長，摩擦過多導致傷口疼痛或不適感，部分傷口的掛釘摩擦陰囊皮膚，增加陰囊皮膚感染風險。

2016年，筆者發明包皮環切固定器，國家知識產權局授予實用新型專利權（專利號：ZL 2016 2 0725940.1）。目前，本院使用3D打印機將該包皮環切固定器打印出4種大小不同的型號，基本適用于國內大部分男性。近年來，本院應用該包皮環切固定器進行包皮環切術，效果顯著。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05）。分析原因為，由于一次性包皮環切固定器術式仍需手工縫合傷口，因此，手術時間較長。觀察組發生術后包皮血腫1例（2.0%）；對照組發生術后包皮血腫2例（4.0%），術后傷口開裂3例（6.0%）。分析原因為，一次性包皮環切固定器術式采用3-0絲線或可吸收線縫合法，因此，傷口吻合性和可靠性明顯優于對照組，術后傷口開裂率及血腫發生率低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，可能由于樣本量較少。觀察組出現1例血腫，考慮是固定拉帶拉鎖不緊，且固定后剪除的包皮殘端未按要求保留2 mm，導致斷端筋膜內縮而產生。術后1、3、7 d，觀察組傷口疼痛評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。表明3-0絲線或可吸收舒適度明顯優于皮膚釘。因兩組切口均為固定狀態下縫合，分布在淺筋膜下的血管并未移位，因此，術中出血量較少，差異無統計學意義。術后7 d，觀察組包皮水腫評分明顯低于對照組（P＜0.05），原因可能是選擇切割器的型號比實際偏小[10]，加之切割縫合器皮膚釘排布過度密集，從而出現一定程度的嵌頓現象，使淋巴回流受阻，而一次性包皮環切固定器術式縫線間隔存在一定距離，包皮水腫情況較輕。兩組傷口愈合時間比較差異無統計學意義。觀察組脫線/脫釘時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組縫線大部分在術后2周可完全脫落，個別需拆線，而對照組皮膚釘大部分在術后2周時開始脫落，一般在3～4周內完全脫落，個別在術后1個月要求拆釘。因對照組的脫釘時間過長，且存留的皮膚釘不斷地摩擦并刺激傷口和陰囊皮膚，使傷口疼痛或陰囊皮膚不適感，導致患者恢復進度滿意度低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組手術時間較短，一定程度提高患者的手術滿意度，因此，兩組手術滿意度評分比較差異無統計學意義；觀察組包皮外觀滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），皮膚釘脫落是異物排斥反應的結果，過度的排斥反應會增加傷口感染風險，也會促進瘢痕的形成，脫釘/脫線時間越長，其傷口的瘢痕越明顯，對照組脫釘/脫線時間較長，瘢痕發生率高于觀察組，因而傷口的美觀度低于觀察組，但瘢痕的形成與個體Ⅵ型（細胞免疫型）變態反應密切相關，不能一概而論[11]。

綜上所述，包皮環切手術術式眾多，各有優缺點，需根據患者的包皮特點、手術預期、經濟狀況和術者的手術習慣等情況，為患者提供合適的手術方式。一次性包皮環切固定器包皮環切手術作為新型手術方式，與一次性包皮切割縫合器術式比較，手術標準化、傷口美觀，且術后傷口血腫及傷口開裂的發生率更低，手術的安全性和可靠性較高，值得臨床推廣應用。值得注意的是，使用一次性包皮環切固定器進行包皮環切術時，需嚴格按照手術操作指引、手術技巧和注意事項進行，否則難以達到預期手術效果，并增加術后并發癥發生率。