稽留流產患者陰道微生態的臨床分析

崔小妹，林秀鳳

（福建省婦幼保健院，福建醫科大學附屬醫院婦科，福建 福州 350001）

我國稽留流產的發生率為13.4%[1]，稽留流產是指孕20周內胚胎或胎兒死亡并滯留子宮腔未自然排出，是流產的一種特殊類型，臨床主要表現為超聲檢查胚胎停育。有研究[2]表明，陰道感染會增加早產、胎膜早破、產褥期感染等的發生率，但目前關于早期妊娠陰道微生態的改變是否造成流產的相關研究較少?；诖?，本研究選取2018年5月至2019年12月本院婦科門診接診的早期妊娠孕婦510例作為研究對象，通過分析稽留流產患者及正常妊娠者陰道微生態狀況，以期對疾病的發生及藥物的選擇提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年5月至2019年12月本院婦科門診接診的早期妊娠孕婦510例作為研究對象。其中發生稽留流產孕婦60例（研究組），正常妊娠至妊娠晚期或足月分娩孕婦263名（對照組），早期妊娠要求終止妊娠的139例，失訪39例，自然流產5例，葡萄胎2例，異位妊娠2例，失訪率為7.65%。

納入標準：孕期首次就診于本院門診；尿妊娠試驗陽性或血β-HCG＞5 mIU/mL；無自訴陰道、外陰不適；無腹痛及陰道出現。排除標準：近期確診陰道感染性疾病并進行治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集每位受檢者在檢查前48 h無性生活，無盆浴，無陰道上藥、陰道灌洗等，由門診醫師用無菌長干棉簽在陰道后穹窿處取分泌物，置無菌培養管送檢。

1.2.2 實驗室檢查取稀釋管加稀釋液11～14滴，用力擠壓棉簽，洗脫標本，丟棄棉簽。用稀釋液根據標準圖片調整濃度至革蘭染色濃度，吸取標本1滴，制作推片自然晾干；繼續加稀釋液數滴，調整濃度至濕片鏡檢濃度，吸取標本1滴，加蓋玻片，盡量減少氣泡產生或標本溢出，靜置3～5 min待檢。進行形態學鏡檢及干化學檢測。

1.2.3 評分標準陰道微生態評價體系（vanal microbial evaluation system，WMES）包括以下幾方面：①Gram染色后顯微鏡檢測，檢測菌群密集度、群多樣性、優勢菌、病原微生物，以Nugent評分為標準，評分≥7分可診斷為BV[3]；②陰道pH值測定；③陰道菌群功能：H2O2酶、唾液酸苷酶、白細胞脂酶。當陰道菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級，多樣性為Ⅱ～Ⅲ級，優勢菌為乳桿菌，且乳桿菌功能生常，即H2O2（+），白細胞酯酶陰性，pH值≤4.5，可判定陰道微生態處于正常狀態，若評價體系中任意1項發生異常，即可診斷為陰道微生態失衡。

1.3 觀察指標分析患者陰道微生態狀況的綜合結果（平衡或失衡狀態）；比較兩組年齡及孕周情況；比較兩組陰道微生態形態學及干化學，包括陰道清潔度、細菌密集度、菌群多樣性優勢菌、pH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶及需氧菌陰道炎（AV）、細菌性陰道?。˙V）、霉菌性陰道炎（VVC）等指標；比較兩組微生態綜合評價結果。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期妊娠孕婦陰道微生態分析結果510例早期妊娠孕婦中，400例（78.43%）孕婦陰道微生態為失衡狀態，其中194例（38.04%）孕婦存在菌群功能下降，正常菌群孕婦109名（21.37%），見表1。

表1 早期妊娠孕婦陰道微生態分析結果Table 1 Results of vaginal microecological analysis of pregnant women in early pregnancy

2.2 兩組年齡及孕周情況比較兩組年齡及孕周比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組年齡及孕周情況比較（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

表2 兩組年齡及孕周情況比較（±s）Table 2 Comparison of age and gestational age between the two groups(±s)

組別研究組（n=60）對照組（n=263）t值P值年齡（歲）30.21±4.77 29.84±4.07 0.615 0.539孕周（d）46.88±16.09 48.27±14.06 0.672 0.502

2.3 兩組陰道微生態形態學及干化學比較兩組陰道清潔度、細菌密集度、菌群多樣性優勢菌、pH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指標比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組陰道微生態形態學及干化學比較Table 3 Comparison of vaginal microecological morphology and dry chemistry between the two groups

2.4 兩組微生態綜合評價結果比較兩組微生態綜合評價結果比較差異無統計學意義，見表4。

3 討論

正常陰道內有多種微生物存在，陰道內微生物相互依賴、相互制約，維持動態平衡。本研究早期妊娠的孕婦中78.43%的孕婦陰道微生態處于失衡狀態，與劉桐等[4]研究結果一致，即妊娠期陰道微生態失調比例較高。分析原因為，妊娠期激素水平，如雌激素、孕激素水平升高，陰道內糖原水平升高，乳酸含量增多，pH值下降，導致陰道微生態發生變化，主要為正常菌群和菌群功能下降（21.37%，38.04%）。雖然對照組中79.08%（208/263）的孕婦陰道微生態失衡，卻仍正常妊娠至晚期并正常分娩，表明早期妊娠微生態失衡不會造成早期妊娠期的不良結局。此種失衡狀態僅為妊娠早期陰道微生態群組的檢查表現，不會造成明顯的臨床病征。有研究[5]發現，陰道微生態群落在不同孕期可由正常轉為不正常，或由不正常轉為正常，因此，單次微生態狀況不能評價整個妊娠期陰道微生態，應及時告知早期妊娠孕婦孕早期陰道微生態為動態變化，避免焦慮和過度治療。

表4 兩組微生態綜合評價及分析結果比較Table 4 Comparison of the micro-ecological comprehensive evaluation and analysis results between the two groups

胚胎染色體異常和高齡孕婦等是造成稽留流產的主要原因[6-7]。本研究結果顯示，稽留流產率為11.76%（60/510），兩組年齡及孕周比較差異無統計學意義，高齡孕婦占比較低，考慮因年齡因素造成胚胎異常的病例數減少，低于我國稽留流產發生率。兩組陰道清潔度、細菌密集度、菌群多樣性優勢菌、pH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶及AV、BV、VVC等指標比較差異無統計學意義，考慮陰道微生態的狀況改變僅為陰道局部的微生態變化，并非造成早期妊娠不良結局的直接原因，或由于宮頸黏液栓的保護作用使這種陰道的局部改變對胚胎的影響相對較小。在對陰道微生物群與IVF受孕率的研究中發現，異常陰道微生物群與正常陰道微生物群受孕率比較差異無統計學意義[8]，考慮子宮內膜定植菌群與陰道微生物群存在差異。生殖道中存在活菌，在頸管、子宮、輸卵管和腹膜液中發現的微生物群落不同于陰道微生物群落[9]，即陰道局部的AV、BV、VVC或炎癥反應、菌群功能下降并未對宮腔胚胎造成影響。對早期妊娠孕婦無癥狀的陰道微生態改變應動態觀察，無需局部藥物治療。有研究[10-11]表明，幾種病原體的感染會增加早期妊娠稽留流產的發生率，與支原體、衣原體、風疹病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲等感染有關，早期妊娠稽留流產與特殊感染有關，對于有流產史患者應進行特殊感染檢查并進行針對性治療。

綜上所述，早期妊娠陰道微生態的局部改變并非是早期妊娠稽留流產的發生原因，無癥狀者無需局部治療，特殊感染應針對性治療。