蘇州地區59例新型冠狀病毒肺炎出院前后CT征象分析*

任 榮 李 敏 劉榮榮 程 晰 劉 靜 任 硯 周碧霞 姚文妍 袁功玲

蘇州大學附屬傳染病醫院 蘇州市第五人民醫院放射科，江蘇省蘇州市 215000

自2019年12月以來，湖北省武漢市發現新型冠狀病毒感染肺炎病例，隨后在我國其他地區及境外多個國家也相繼發現了此類病例[1]。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2020年2月11日，世界衛生組織將其命名為2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。截至2020年12月13日24時，據中國衛生健康委員會最新統計資料顯示，我國COVID-19確診的患者人數已達87 215例，死亡4 634例，已治愈出院人數82 138例[2]。核酸檢測是主要確診依據[1]，但因核酸檢測試劑盒供應量有限且檢測時間較長，血液或者分泌物的特異性強而敏感性差，導致假陰性較高[3]。CT影像學檢查作為肺炎診斷的常規成像工具，具有便捷、圖像清晰和敏感性高等優勢，對于臨床篩查、及時治療、療效及預后判斷非常重要。本研究旨在通過分析患者出院后肺部CT影像變化，為該病的后續隨訪及疫情監控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1—2月在蘇州市第五人民醫院診治并出院的59例COVID-19患者的影像資料。男36例(61.02%)，女23例(38.98%)，年齡20～77歲，平均年齡(45.9±13.6)歲。單側肺葉5例(8.47%)，雙側54例(91.53%)。其中合并高血壓3例(5.08%)，合并糖尿病2例(3.39%)，合并慢性支氣管炎2例(3.39%)，合并支氣管哮喘1例(1.69%)，有肺切除手術史1例(1.69%)，孕產婦1例(1.69%)。

1.2 入選標準 納入標準：選擇59例患者連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，采樣時間間隔≥24h，體溫恢復正常>3d，呼吸道癥狀明顯好轉，影像表現明顯吸收但仍有病灶者。排除標準：呼吸道標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性(咽拭子2019-nCoV核酸陽性)或不能確定者，出院時核酸檢測陰性但肺部無病灶。

1.3 檢查方法 患者在美國GE Bright Speed Elite 16排螺旋CT上完成掃描，行深吸氣后屏氣掃描，無法配合者行平靜呼吸掃描，范圍從肺底至肺尖，掃描參數為管電壓120kV，自動毫安技術，螺距0.938∶1，掃描時間0.6s/r，層厚5mm，層間距5mm，掃描視野(SFOV)Large，重建視野(DFOV) 40cm×40cm，矩陣512×512，Chest重建方式，肺窗(窗寬1 400 HU，窗位-600HU)及縱隔窗(窗寬350HU，窗位40HU)。

1.4 圖像分析 由2名高年資主治醫師及1名副主任醫師共同閱片，觀察指標包括病灶分布范圍、密度及形態改變。比較出院前最后一次CT及出院后15～30d復查時肺內病灶分布范圍、密度及形態變化，評估病情轉歸進程。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析，計數資料以描述性分析或百分率(%)表示，病變分布與CT征象表現的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變部位及分布情況 出院后復查結果顯示發生于左肺上葉尖后段、左肺舌段、右肺上葉尖段、兩肺下葉背段及下葉基底段的病灶較出院前明顯吸收，差異均有統計學意義(P<0.05)；而發生于兩肺上葉前段、右肺上葉后段及右肺中葉的病灶吸收相對較緩，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 病灶形態及密度改變情況 出院后復查，肺內表現為實變、斑片狀、纖維條索狀、淡片狀、磨玻璃+實變影、磨玻璃+條索影、磨玻璃+網格影、胸膜增厚、小葉間隔增厚、胸膜下線及鋪路石征的征象明顯少于出院前，差異均有統計學意義(P<0.05)；而表現為結節、磨玻璃結節、純磨玻璃影及縱隔淋巴結腫大的征象吸收不明顯(其中結節無變化)，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 患者出院前后復查CT征象分類對比[n(%)]

2.3 出院前后CT征象比較 出院后復查胸部CT影像顯示：12例(20.34%)患者肺內病灶已完全吸收，47例(79.66%)患者病灶吸收變淡。其中1例65男性患者，無基礎疾病，出院前CT示右肺上葉見淡片、混合磨玻璃影，伴小葉間隔增厚，可見少許“鋪路石征”；出院27d復查，右肺上葉病灶基本吸收(圖1)。另1例59歲男性患者，有右肺手術史，出院前CT示兩肺見多發淡片、斑片、條索及混合磨玻璃影伴小葉間隔增厚，右肺下葉病灶內可見少許“鋪路石征”，右側胸膜見增厚；出院30d復查，肺內病灶分布變化不大，密度稍變淡；出院后半年復查，兩肺病灶明顯減少，可見少許纖維條索狀影(圖2)。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種呼吸道傳染病，其病原體屬于β屬冠狀病毒，該病毒序列與嚴重急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)非常類似[4]，其肺部影像表現與 SARS 亦非常相似[5-6]。但是SARS可造成更嚴重的間質纖維化，患者出院后肺內仍有小葉間質及小葉間隔增厚的表現，如胸膜下線、遠端細支氣管牽拉性擴張及蜂窩狀改變等，部分患者在恢復期肺內間質纖維化仍可導致空氣潴留而形成“馬賽克”樣表現[7]。本組研究病例中COVID-19僅少部分患者在出院時肺內病灶基本吸收，大部分患者出院時肺內病灶雖然較入院時明顯吸收，但仍有病灶存在。CT檢查不但可以用于臨床篩查及評估疾病的嚴重程度，也在患者病情的后續隨訪中發揮著較大的作用。因此本文對59例COVID-19患者出院前后的CT影像學特征進行回顧分析，隨訪評估其預后情況。

圖1 患者男性(65歲)出院前(左)與出院27d(右)復查CT圖像

圖2 患者男性(59歲)CT圖像

3.1 病灶分布特點 COVID-19患者的肺內病灶分布有一定的規律及特征性。本文59例患者在出院前復查CT顯示，雙側多肺葉受累較多，占54例(91.53%)，單側肺葉僅5例(8.47%)，尤其以雙肺下葉外帶區為主，與龔曉明等[8]的報道一致。另據相關文獻[3]報道，病灶多分布于兩肺下葉，以肺的外帶或胸膜下多發，少部分病灶沿支氣管血管束分布。而本組病例中發生于左肺上葉尖后段、左肺舌段、右肺上葉尖段、兩肺下葉背段和基底段的病灶都有明顯吸收，尤其是兩肺下葉背段和基底段的病灶吸收最為顯著，其余肺段的病灶分布較出院前差異不大，由此可以體現兩肺下葉及肺外帶或胸膜下為病灶好發部位，也是肺部病灶吸收較為顯著的部位。

3.2 CT表現特征及預后隨訪 本研究所有病例中，出院前復查CT顯示的病灶多數表現為實變、斑片、條索、淡片影及混合磨玻璃影，尤其是磨玻璃+實變影、磨玻璃+條索影、磨玻璃+網格影等表現居多。出院后復查時上述征象均有明顯吸收、變淡，考慮由于本組病例均處于病灶吸收轉歸期，磨玻璃影及實變影系炎性細胞浸潤所致間質及肺泡內水腫、滲出已明顯消散，所以吸收相對較明顯，而肺內纖維化改變考慮是由于肺泡壁上皮細胞損傷處于修復過程中，部分滲出物機化，又因本組患者的復查時間相對較短，所以能否完全吸收尚需后續進一步復查隨訪。另本組病例中有21例(35.59%)出院時可見胸膜下線，9例(15.25%)可顯示“鋪路石征”，此征象為小葉內間隔增厚表現，可能為肺間質內以淋巴細胞為主的炎性浸潤，出院后復查病例中鋪路石征及胸膜下線已基本吸收，此征象與前期研究結果基本一致[9-10]。

本文所統計的縱隔淋巴結腫大在出院前后CT檢查顯示較少，且無明顯差異，與文獻研究結果相符[11-12]。在本組病例中胸膜增厚發生明顯較多，占28例(47.46%)，但出院后復查所示胸膜增厚明顯吸收減少。考慮是由于新型冠狀病毒主要是侵犯細支氣管和肺實質，周圍間質往胸膜下引流，病毒較易發生于毛細血管豐富的外周引發炎癥反應，從而炎性滲出侵犯到胸膜導致胸膜增厚[13]。潘月影等[14]研究報道多數COVID-19患者預后較好，部分老年患者常因免疫力低下或合并有慢性基礎疾病而預后較差。本文對2例老年患者病灶進行比較，1例患者無基礎疾病，在出院27d復查，肺內病灶基本吸收；另1例患者有右肺手術史，出院30d復查，肺內病灶分布變化不大，密度稍變淡。出院半年復查肺內仍有少許纖維病灶，考慮該患者有肺部手術史，以致肺內遺留手術疤痕及肺組織纖維化改變。又因患者體質偏差，從而影響病灶吸收進程。由此可見，有無基礎疾病對病灶的吸收快慢有著一定的影響。

肺部病毒性炎癥在損傷修復的后期易產生纖維化。在本院收治病例中部分患者出院時病灶已基本吸收，未納入本組討論病例中，有12例患者出院時有病灶而在后期復查時病灶已完全吸收。而肺內磨玻璃合并條索、磨玻璃合并實變、磨玻璃合并網格及小葉間隔增厚等征象后期復查較出院時明顯吸收、變淡，肺內纖維化改變相對也減少。有文獻[15]報道大部分COVID-19患者在通過臨床治療后肺內病灶會吸收痊愈，也有部分患者吸收好轉后肺內可留有纖維化，但輕型或病程較短的患者，好轉后肺內常無纖維化改變。因此對本文COVID-19患者的肺內纖維條索灶是否為疾病的逆轉還是終末肺纖維化的早期表現，或是由于隨訪時間相對較短，尚不能明確病灶是否可完全吸收，而根據病原學與影像學都相類似的SARS和MERS推測，病灶吸收后或許會殘留有纖維灶[7，16]，所以還需要進一步隨訪、深入研究。

另本文有少數病例肺部可見單純的實性結節、磨玻璃結節及條索灶，病程期間多次復查均未見變化，考慮為病毒感染之前即存在的病變，與COVID-19病情無相關，后期繼續隨訪觀察。

綜上所述，COVID-19 患者的胸部病變轉歸期影像表現有其自身特征性，常于兩肺下葉及肺外帶或胸膜下吸收較快，且與有無基礎疾病相關。其預后不同于其他病毒性肺炎，多數可完全吸收，但需要一定時間演變。胸部CT影像學檢查不僅是COVID-19篩查和診斷的首要選擇，同時也為評估肺炎治療效果、后期隨訪及疫情防控提供重要依據。