外周血炎癥指標水平對HER-2陽性乳腺癌患者預后的影響*

黨少華 徐 敏 胡金月 孫永強

河南省鄭州市第三人民醫院 1 乳腺甲狀腺外科 2 內分泌科 450000

人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)是一種存在于乳腺癌細胞表面的蛋白質，主要介導細胞的生長與分化，可導致乳腺癌細胞的增殖及惡性轉化，是乳腺癌發生發展過程中重要的信號傳導通道[1]。原發性乳腺癌中有15%～20%存在HER-2基因的擴增或過表達，HER-2陽性乳腺癌定義為激素受體(Hormone receptor, HR)陰性和HER-2陽性，HER-2陽性表達的乳腺癌患者較HER-2陰性表達的乳腺癌患者表現出更差的預后。目前，抗HER-2靶向的新輔助治療(Neoadjuvant chemotherapy， NAC)被廣泛用于治療HER-2陽性的乳腺癌[2]，可明顯改善預后，提高病理完全緩解(pathological complete response，pCR)率。近年來研究發現外周血炎癥免疫因子在多種惡性腫瘤的發生及發展過程中發揮了重要的作用，炎癥反應通過改變腫瘤微環境，使其產生多種細胞因子及趨化因子加重腫瘤炎癥反應，進而促進腫瘤的發生發展與轉移[3]。中性粒細胞能促進腫瘤細胞增殖及血管生長，促使腫瘤發生轉移，淋巴細胞則在抗腫瘤免疫發揮著重要的作用，是炎癥反應中的關鍵免疫細胞[4]，中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophilto lymphocyte ratio，NLR)代表炎癥激活因子中性粒細胞與炎癥調節因子淋巴細胞之間的平衡狀態，NLR作為機體炎癥反應最直觀的生物標志物，可反映機體的炎癥反應狀態和免疫水平。多項研究證明[5-6]乳腺癌中系統性炎癥反應被認為是預后不良的獨立危險因素，且對乳腺癌復發及轉移有預測價值。本研究收集HER-2陽性乳腺癌患者的臨床資料，進行回顧性的分析，探討外周血炎癥指標對HER-2陽性乳腺癌NAC療效預測及預后的關系，為評估HER-2陽性乳腺癌患者治療的療效和監測HER-2陽性乳腺癌患者預后提供臨床證據。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2012年1月—2018年1月于我院乳腺甲狀腺外科接受新輔助化療的85例HER-2陽性的乳腺癌患者的臨床資料。所選對象均經空芯針穿刺活檢及免疫組化學證實為HER-2陽性的乳腺癌，患者均為女性，年齡28～65歲，平均年齡(42.91±7.36)歲，病理類型均為浸潤性癌。 納入標準：(1)初診，年齡≥18歲；(2)腫瘤分期為Ⅱ～Ⅲ；(3)免疫組化學檢測為HER-2陽性；(4)行新輔助化療。排除標準：(1)妊娠以及哺乳期者；(2)病理確診結果為除浸潤性乳腺癌之外的其他組織學分型者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)術前影像學檢查結果提示存在遠處可疑轉移；(5)存在嚴重肝、腎以及心臟功能不全者；(6)術前接受內分泌治療或行局部放療者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。

1.2 檢測方法 所有入組患者均于NAC前進行血液樣本采集，通過血液分析儀Sysmex XS-800i (Sysmex公司，Japan)檢測結果報告中提取外周血免疫炎癥因子的指標信息，包括淋巴細胞計數、中性粒細胞計數及兩者之間的比值。

1.3 治療方案 根據患者個人意愿及經濟條件選擇是否接受曲妥珠單抗治療。(1)TAC方案：多西他賽(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020543)75mg/m2；環磷酰胺(山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H14023686)500mg/m2；吡柔比星(海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20045983)50mg/m2，以上化療藥物均經靜脈滴注，每21d為1個治療周期，共4～6 個周期，每次入院第2天給予化療藥物。(2)TCH方案：曲妥珠單抗(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20110020)首次8mg/kg，后續每次6mg/kg；多西他賽(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020543)75mg/m2，卡鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020180)0.3g/m2，以上化療藥物均經靜脈滴注，每21d為1個治療周期，共6個周期，每次入院第2天給予化療藥物。NAC完成后接受手術，手術方式均為乳腺癌改良根治術。

1.4 病理診斷及病例隨訪 對本研究中的85例患者，采用電話、門診復查、再次住院等方式進行隨訪調查，以首次確診日為起點，失訪和死亡發生日為終點，隨訪截至2019年12月。將手術日后初次發生遠處轉移或局部區域性復發定義為無病生存期(Disease-free survival，DFS)事件，若未發生復發轉移，將以隨訪終點或死亡為截尾時間。將任何原因引起的死亡定義為總生存期(Overall survival, OS)事件，若未發生OS事件，以末次隨訪時間為截點。HER-2陽性評估標準：免疫組織化學結果顯示:“+++”或“++”且熒光原位雜交(Fluorescent in situ hybridization，FISH)檢測結果顯示HER-2基因拷貝數擴增>2.0。腋窩淋巴結及乳腺原發病灶均無浸潤性腫瘤細胞的殘留定義為pCR。

2 結果

2.1 外周血炎癥指標的界值確定 85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血中性粒細胞計數(NC)為(3.23±1.59)×109/L[范圍(0.93～11.00)×109/L]，根據ROC曲線結果顯示，敏感度和特異度分別為0.676、0.874，最佳臨界值為2.45×109/L(圖1a)，根據最佳臨界值分為低中性粒細胞組(≤2.45×109/L)38例與高中性粒細胞組(>2.45×109/L)47例。85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血淋巴細胞計數(LC)為(1.84±0.56)×109/L[范圍(0.82～3.70)×109/L]，根據ROC曲線結果顯示，敏感度和特異度分別為0.627、0.748，最佳臨界值為1.89×109/L(圖1b)，根據最佳臨界值分為低淋巴細胞(≤1.89×109/L)57例與高淋巴細胞(>1.89×109/L)28例。85例HER-2陽性乳腺癌患者治療前外周血中性粒細胞計數/淋巴細胞計數比值(NLR)為(2.32±1.25)(范圍0.43～11.15)，根據ROC曲線結果顯示，敏感度為0.615、特異度為0.883，最佳臨界值為2.06(圖1c)，根據最佳臨界值分為低NLR(≤2.06)44例與高NLR(>2.06)41例。

2.2 85例HER-2陽性乳腺癌患者外周血炎癥指標與pCR的相關性 治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得pCR率更高，差異具有統計學意義(P=0.038)。中性粒細胞計數、淋巴細胞計數則與病理完全緩解沒有明顯差異(P均>0.05)。見表1。

圖1 外周血炎癥指標ROC曲線圖

表1 85例HER-2陽性乳腺癌患者外周血炎癥指標與pCR的相關性[n(%)]

2.3 外周血中炎癥指標對HER-2陽性乳腺癌預后的評估價值 85例HER-2陽性乳腺癌患者隨訪時間10～61個月，平均隨訪(39.75±4.31)個月。隨訪過程中14例患者出現局部復發或轉移，由Kaplan-Meier生存分析顯示，中性粒細胞(圖2a)及淋巴細胞(圖2b)與DFS無明顯相關性(P=0.315、P=0.663)，治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得更高的DFS(圖2c)，差異具有統計學意義(P=0.011)。但治療前中性粒細胞(圖3a)、淋巴細胞(圖3b)及NLR(圖3c)與OS均未見顯著相關性(P均>0.05)。

圖2 外周血炎癥指標DFS Kaplan-Meier曲線圖

圖3 外周血炎癥指標OS Kaplan-Meier曲線圖

3 討論

HER-2陽性是乳腺癌的一種亞型，約有20%的乳腺癌患者表現為HER-2基因的擴增或過表達，該亞型具有侵襲性強、預后差及易復發的特點[7]。近年來多項研究證明在乳腺癌的發生發展中炎癥反應發揮著極其重要的作用，炎癥反應通過改變腫瘤微環境，激活炎癥反應通路，使其產生多種細胞因子與趨化因子加重腫瘤炎癥反應，改變機體免疫細胞分化與發育，促進腫瘤的發生發展及轉移[8]。目前多項研究表明，炎癥微環境中的炎癥標志物可以預測乳腺癌的進展與預后，炎癥指標反應也可能是乳腺癌轉歸的一個重要標志，對臨床病情評估及治療策略制定有指導意義。

外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)作為機體炎癥免疫反應的一項指標，可以反映出機體全身炎癥反應及免疫狀態，術前NLR已被證實與包括乳腺癌在內的多種腫瘤的預后相關。在乳腺癌中NLR升高刺激乳腺腫瘤血管生成，侵襲鄰近組織和轉移進展細胞因子分泌，進而抑制免疫細胞毒性發生抗腫瘤免疫反應，最終導致乳腺癌的發生與發展[9]。此外, NLR升高引起粒細胞集落刺激因子相關的中性粒細胞增多，淋巴細胞減少，導致腫瘤細胞發生免疫逃逸，為腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉移提供有利條件，增加了乳腺癌患者復發風險[10]。由此表明，免疫細胞在乳腺癌的發生與發展中發揮著重要的作用，全身炎癥反應結果將反映在NCR比值增加中，NCR比值越高炎癥反應越嚴重且機體的免疫抑制越強烈，因此通過觀察乳腺癌患者NCR比值能間接地反映機體腫瘤相關的炎癥免疫狀態，能更好地預測乳腺癌患者的病情發展及預后情況。Krenn等[11]通過對762名乳腺癌患者的研究結果顯示，治療前評估的NLR最佳臨界值>3時DFS存在明顯相關性，表明最佳臨界值NLR>3是乳腺癌患者DSF的一個獨立危險因素，但與OS則無明顯相關性。關于NLR最佳截點的選擇，多項研究各不相同，本研究中通過ROC曲線選取NLR的最佳臨界值2.06，兼顧敏感性(0.615)及特異性(0.883)，結果發現治療前外周血炎癥指標與HER-2陽性乳腺癌不良預后因素密切相關，即治療前NLR低的患者較NLR高的患者獲得更高的DFS，差異具有統計學意義(P=0.011)，該結果與既往的研究相似，表明NLR升高對HER-2陽性乳腺癌患者具有更強的預測性。

在乳腺癌抗HER-2治療中無論是單靶治療還是雙靶治療，患者均可在新輔助治療后獲得較好的pCR率, pCR提示了較好的臨床結局[12]。然而，至今為止外周血炎癥因子對乳腺癌患者NAC后pCR率的影響的報道較少，有研究表明[13]，乳腺癌患者NAC前進行NLR檢測，NLR水平較低者NAC后pCR率相對較高。本研究分析外周血炎癥因子對HER-2陽性乳腺癌NAC后pCR率的影響，結果顯示85例入組患者中，21例患者(24.7%)于NAC后獲得pCR，進一步研究表明NLR低水平組的pCR率明顯高于NLR高水平組(P<0.038)，差異具有統計學意義，該結果與既往的研究結果相符，本研究中淋巴細胞計數與中性粒細胞計數與pCR率無明顯相關性，NLR對pCR的影響可能與NLR對機體的高抗腫瘤免疫潛能有關，預示了機體對化療藥物的高應答，而NLR比值越高pCR率越低，預示著NAC療效越差。

綜上所述，HER-2陽性乳腺癌患者NAC前檢測外周血炎癥細胞計數可以預測患者的化療敏感性及預后，該結果表明NAC前外周血NLR低的患者較NLR高的患者可明顯獲得更高的DFS與pCR率。本研究雖然提出NLR可以作為HER-2陽性乳腺癌患者NAC前的預測評價的指標，但筆者的樣本量相對有限，且樣本來源比較單一，因此具有一定的局限性，NLR最佳臨界值目前還沒有確定統一的標準，不同樣本NLR最佳臨界值也盡不相同，仍需結合臨床應用以及與傳統療效評價方式進行進一步的驗證。