腹腔鏡在如孕16周及以上巨大子宮切除術(shù)中的應(yīng)用分析

林靜霞 文仲勇 蘇惠文 黃 浩

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東省佛山市 528000

自1985年Reich H完成了第一例腹腔鏡全子宮切除術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了迅猛發(fā)展時代。因手術(shù)視野、手術(shù)空間、手術(shù)器械及術(shù)者手術(shù)技巧的限制，以往的觀點認(rèn)為，腹腔鏡全子宮切除術(shù)僅適用于子宮大小在12孕周及以下者[1]。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的提高，>12孕周的子宮切除術(shù)已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但至今為止對>16孕周的腹腔鏡全子宮切除術(shù)國內(nèi)仍鮮有報道。本文回顧性分析我院2018年1月—2020年6月術(shù)前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病，子宮增大如孕16～36周，行全子宮切除術(shù)的71例患者資料，分成開腹全子宮切除術(shù)(Total abdominal hysterectomy，TAH)組和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(Total 1aparoscopic hysterectomy，LTH)組，探討LTH的臨床應(yīng)用價值及手術(shù)技巧。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇子宮大小如孕16～36周，術(shù)前診斷子宮肌瘤或子宮腺肌病，行子宮全切術(shù)共71例，隨訪資料完整。其中子宮肌瘤51例，子宮腺肌癥8例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥12例。合并附件病變9例，有腹部手術(shù)史41例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。 選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤伴月經(jīng)量增多致貧血， 或有壓迫癥狀等；(2)子宮腺肌癥合并嚴(yán)重痛經(jīng)，經(jīng)藥物治療無效，或伴月經(jīng)量增多致貧血；(3)術(shù)前均行盆腔MRI檢查、宮頸防癌篩查及宮腔鏡檢查+診刮術(shù)排除術(shù)前子宮惡性病變；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)無生育要求；(6)年齡>40歲。

表1 2組一般資料對比

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)設(shè)備：除常規(guī)腹腔鏡設(shè)備外，備 15mm子宮粉碎器、雙極電凝鉗、單極電鉤、超聲刀。

1．2．2 手術(shù)方法：LTH組：氣管插管行全身麻醉成功。人字位，常規(guī)消毒鋪巾，置舉宮杯于陰道穹窿處。第一個腹腔鏡穿刺孔根據(jù)子宮大小決定，一般距離宮底3～5cm為宜，置入鏡頭，于左右下腹取第2、3、4穿刺點。有盆腔粘連者先予以分離，雙極電凝鉗及超聲刀依次鉗夾、電凝、切斷雙側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶或骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前后葉，切開膀胱腹膜反折，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至宮頸外口下1cm，切開直腸子宮陷凹表面腹膜，裸露宮旁子宮動靜脈，并將其凝斷，子宮缺血色蒼白。超聲刀或單極電鉤沿舉宮杯緣于宮頸外口水平切開陰道壁，完整切除子宮后，經(jīng)產(chǎn)婦陰道較松弛，骨盆徑線較大者，經(jīng)陰道以“削蘋果”式旋切子宮取出。既往未經(jīng)過陰道分娩，陰道狹窄、骨盆徑線較小者，在斷開陰道穹窿前予旋切器將大部分子宮體旋切后經(jīng)腹壁穿刺孔取出，剩余小部分子宮體在斷開陰道穹窿后經(jīng)陰道取出。對于子宮體橫徑較寬，舉宮困難，宮旁組織及血管難以暴露者，于兩側(cè)盆壁鄰近髂總動脈處，沿髂內(nèi)、外動脈之間打開盆壁腹膜，分離腹膜下疏松結(jié)締組織，暴露髂內(nèi)動脈，并沿其走向找到螺旋狀的子宮動脈起始端，將其凝切斷，使子宮及宮旁組織缺血，以減少后續(xù)分離宮旁組織時出血，其間注意辨別輸尿管走行。在子宮巨大難以暴露宮旁血管情況下，先切斷子宮動脈起始端，在子宮缺血的情況下，再切斷可暴露的子宮韌帶后，可用旋切器將巨大子宮體旋切，縮小子宮體積，以利于宮旁組織術(shù)野暴露，增加腹腔鏡巨大子宮切除的成功率。最后腹腔鏡檢查各殘端有無滲血，用1號可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及腹膜。完成手術(shù)。

TAH組：同樣全麻后，按常規(guī)腹式全子宮切除術(shù)式進(jìn)行[2]。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)效果(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)和術(shù)后恢復(fù)情況(平均排氣時間、住院時間、D-二聚體值)。觀察術(shù)后D-二聚體情況以評估血栓風(fēng)險。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，LTH組手術(shù)時間和術(shù)中出血量與TAH組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LTH組術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間和術(shù)后D-二聚體值均顯著低于TAH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 腹腔鏡與開腹手術(shù)優(yōu)缺點對比 腔鏡技術(shù)，自其1924年問世以來經(jīng)歷了翻天覆地的變化，從最初僅用以檢查至今可用以完成癌癥的根治性手術(shù)，除了器械革新外，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)也在不斷提高，使其在外科手術(shù)當(dāng)中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。腹腔鏡全子宮切除術(shù)的主要優(yōu)勢在于：(1)微創(chuàng)，明顯縮小手術(shù)瘢痕，符合當(dāng)今社會人類對美學(xué)的追求；(2)術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)面的縮小大大減少了患者術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)術(shù)后快速下床活動，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；(3)明顯縮短住院時間，加快醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，在人口眾多的中國很大程度上緩解了“看病難”的問題；(4)視野清晰，彌補(bǔ)了陰式手術(shù)視野受限的缺點；(5)對腹腔干擾小，術(shù)后病率低等。然而在腹腔鏡下完成巨大子宮切除仍為難點。因巨大子宮體占據(jù)整個盆腔空間，遮擋手術(shù)視野，暴露困難，從而影響手術(shù)開展，導(dǎo)致鄰近器官損傷等，使并發(fā)癥增多，需由腹腔鏡經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師執(zhí)行，且對手術(shù)器械要求也較高。目前文獻(xiàn)報道的腹腔鏡下子宮切除多為子宮如孕12周大小及以下病例，或腹腔鏡輔助下行陰式子宮切除。對于巨大子宮切除，開腹手術(shù)有其不可取代的優(yōu)勢。TAH 的優(yōu)點是術(shù)中視野開放，不用擔(dān)心巨大子宮對宮旁組織的遮擋，可靠的觸覺可減少鄰近器官的損傷，縫合技巧低，基層醫(yī)院亦可廣泛開展。但開腹手術(shù)往往切口較大，部分患者因擔(dān)心腹部切口美觀問題而諱疾忌醫(yī)，耽誤病情，且對于瘢痕體質(zhì)患者尤其影響腹部美觀。對于肥胖患者，術(shù)后發(fā)生切口部位脂肪液化、愈合不良風(fēng)險增加。

3.2 技術(shù)的改進(jìn) (1)腹腔鏡下巨大子宮切除術(shù)關(guān)鍵的第一步是手術(shù)空間制造，只有手術(shù)空間充分，才能充分暴露手術(shù)視野，傳統(tǒng)的腹腔鏡于臍部置鏡，難以充分地將巨大子宮暴露于視野中，故選擇在宮底上3～5cm的腹壁上打孔置鏡，可以盡可能多地把巨大的子宮體暴露于手術(shù)視野中，利于手術(shù)操作[3]，非臍部穿刺孔建議選擇橫切口，與皮紋一致，利于切口對合，盡量減少術(shù)后瘢痕。(2)子宮切除術(shù)的關(guān)鍵步驟在于宮旁血管及韌帶的處理，對于橫徑較寬的巨大子宮，盆腔兩側(cè)空間狹窄，難以暴露位于子宮下段的宮旁血管，若不能充分凝切宮旁血管，則會出現(xiàn)難以控制的術(shù)中出血，手術(shù)無法進(jìn)行。對于橫徑較寬的腹腔鏡巨大子宮切除，筆者做出的改進(jìn)是：沿兩側(cè)髂總動脈分叉處打開盆壁腹膜，分離其下方結(jié)締組織，找到雙側(cè)螺旋狀的子宮動脈起始端，并將其凝切斷，此時子宮因缺血而顏色變得蒼白，可最大限度地減少后續(xù)手術(shù)步驟出血風(fēng)險。隨后處理兩側(cè)卵巢固有韌帶、圓韌帶及視野內(nèi)能暴露的部分闊韌帶組織，然后擴(kuò)大主刀右手穿刺孔至1.5cm，置入旋切器，旋切出部分子宮體，縮小子宮體積，充分暴露盆底解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)野清晰，增大盆腔空間后再按腹腔鏡全子宮切除術(shù)常規(guī)步驟完成子宮的切除術(shù)。(3)有學(xué)者提議先將肌瘤剔出，縮小子宮體積，再施行各種術(shù)式，這也是可行方法，但巨大子宮往往血供豐富，先剔除肌瘤可能導(dǎo)致術(shù)中失血較多，并增加手術(shù)時間，尤其多發(fā)子宮肌瘤患者。也有學(xué)者提出先套扎子宮下段，阻斷子宮血流(暫時不切斷子宮血管)[4-6]，然后通過剔除或粉碎肌瘤，子宮體縮小后再切除子宮，但套扎子宮下段的前提是先裸露出子宮下段，對于巨大子宮也是難以操作。(4)對于腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)后標(biāo)本的取出也是一個難題。在FDA已禁止旋切器使用情況下，陰道作為與腹腔相通的較大自然通道，且有一定彈性，則成為取出巨大子宮的最佳通道。但相對于巨大子宮，陰道也是狹窄的，尤其是無經(jīng)陰道分娩史的婦女，巨大的子宮必須削成小塊才能取出，在如此狹窄空間內(nèi)操作，必然導(dǎo)致標(biāo)本取出時間長，體積巨大的子宮對盆腔血管的壓迫，使盆腔靜脈回流受限，容易導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后血栓風(fēng)險的升高。我科采用“削蘋果”的方式將巨大子宮切成蘋果皮樣的條狀組織，以便快速經(jīng)陰道取出。此操作關(guān)鍵的步驟在于在陰道內(nèi)切的過程中需不斷旋轉(zhuǎn)子宮體，以達(dá)到陀螺型旋切的效果。但巨大的子宮體在被牽拉入陰道內(nèi)時，空間狹窄往往難以扭動子宮，此時應(yīng)將子宮體往盆腔推送，在增大的空間下轉(zhuǎn)動子宮后再往陰道內(nèi)牽拉子宮，沿著舊的切口繼續(xù)往宮體向上旋切。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 腹部手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率一般為25%～30%，婦科手術(shù)為17%[7]，高危因素主要有自身因素和手術(shù)相關(guān)因素，自身因素：高齡、靜脈曲張、VTE病史、惡性腫瘤；手術(shù)相關(guān)因素：惡性腫瘤手術(shù)、手術(shù)時間≥3h、術(shù)后臥床≥48h、住院時間>5d等[8]。腹腔鏡手術(shù)可在一定程度上減少婦科手術(shù)后VTE的發(fā)生，我國研究顯示，在無預(yù)防措施時，婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT的發(fā)生率為4%，顯著低于開腹手術(shù)(17.5%)[9]。這與腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷及應(yīng)激小，術(shù)后恢復(fù)快，可促使患者盡早下床活動有關(guān)。在本組研究中，兩組術(shù)后D-二聚體的值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，LTH組D-二聚體值低于TAH組，預(yù)示著術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險可能較TAH組低，與文獻(xiàn)結(jié)果相符。但本研究中，大子宮腹腔鏡切除手術(shù)時間較長，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手術(shù)時間>3h亦為術(shù)后血栓的高危因素之一。因此腹腔鏡行巨大子宮切除應(yīng)在有良好腔鏡手術(shù)器械的單位，并由具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生及團(tuán)隊進(jìn)行，以盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后VTE發(fā)生的風(fēng)險，這樣才能最大限度地利用好這把雙刃劍。

3.4 旋切器的使用及其弊端 在腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)中，有時候很難避免需使用旋切器以利于標(biāo)本的取出。旋切器的發(fā)明無疑為婦科微創(chuàng)手術(shù)帶來不少便利，除可便于術(shù)中標(biāo)本的取出外也可用于術(shù)中縮小子宮體積利于術(shù)野的暴露。但隨著旋切器應(yīng)用的逐漸廣泛，一些不良事件逐漸出現(xiàn)，目前主要焦點是粉碎器在高速旋轉(zhuǎn)分割瘤體過程中造成的醫(yī)源性播散，即旋轉(zhuǎn)過程中瘤體碎屑播散、種植出現(xiàn)腹膜播散性平滑肌瘤。又因子宮肌瘤與子宮肉瘤術(shù)前鑒別診斷困難，術(shù)中使用旋切器有人為增加子宮肉瘤分期的風(fēng)險，從而影響患者預(yù)后。美國食品和藥物管理局(FDA) 于2014年4月17日發(fā)表聲明不建議繼續(xù)使用肌瘤旋切器[10]。美國婦科腔鏡學(xué)會(AAGL)提出:粉碎器應(yīng)在婦科惡性腫瘤低風(fēng)險和術(shù)前評估為良性疾病時才考慮使用[11-12]。目前有些國家已禁止旋切器的使用，但在我國仍廣泛使用。

因此，在未能明確為良性子宮肌瘤，或子宮肌瘤巨大，近期生長迅速的患者，開腹全子宮切除術(shù)更加安全，其地位不可取代。

隨著時代的變遷，腹腔鏡手術(shù)已成為外科手術(shù)入路的主流，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)切口美觀、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、可縮短患者住院時間等優(yōu)點，從而受到人們的追捧。但復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的開展，對手術(shù)設(shè)備和醫(yī)生的技術(shù)要求較高。筆者認(rèn)為,對經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)生而言, LTH的適應(yīng)證可更加廣泛,手術(shù)并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，更適合肥胖、較年輕的患者。但對于不能排除惡變的巨大子宮手術(shù)，開腹有其不可代替的地位。