介入開通手術(shù)治療對慢性腦血管閉塞患者mTICl分級及效果影響

黃述春 趙延文 貴航集團(tuán)302醫(yī)院，貴州省安順市 561000

慢性腦血管閉塞指供應(yīng)腦部的動脈血管壁出現(xiàn)病理性改變，引起血黏度增加、血液成分改變、血流緩慢，形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞[1]。主要與動脈粥樣硬化有關(guān)，糖尿病、吸煙、高血壓、高脂血癥會加重血管閉塞程度，好發(fā)于50歲以上的老年人。血管閉塞會損傷神經(jīng)系統(tǒng)，引起功能障礙，致殘率高。及時緩解腦水腫、改善腦部缺血區(qū)血液循環(huán)、疏通閉塞血管是慢性腦血管閉塞的基本治療原則[2]。腔內(nèi)血管重建理論是目前臨床治療慢性腦血管閉塞最理想的方法，可以改善患者預(yù)后、預(yù)防及減少再次卒中。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，也使得該方法變?yōu)榭尚衃3]。目前臨床還缺乏關(guān)于慢性腦血管閉塞開通術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)、安全性、手術(shù)風(fēng)險等問題的系統(tǒng)研究，本文就慢性腦血管閉塞介入手術(shù)開通腦血管病例進(jìn)行研究，探索慢性腦動脈閉塞的技術(shù)要點(diǎn)、安全性及近期療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2020年7月本院收治的慢性腦血管閉塞患者58例，分為觀察組28例，對照組30例。對照組中男18例，女12例；年齡35～73歲，平均年齡(56.9±5.8)歲；發(fā)病時間3～12h，平均發(fā)病時間(7.8±1.4)h。觀察組中男17例，女11例；年齡36～74歲，平均年齡(57.2±5.6)歲；發(fā)病時間2～12h，平均發(fā)病時間(7.5±1.3)h；兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合慢性腦血管閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)CT、DSA或MRI檢查確診，具備介入手術(shù)治療指征；(3)本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎臟器病變：(2)免疫性疾病；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)精神疾病。

1.2 方法 所有患者均接受血管活性藥、降糖調(diào)脂、抗血小板聚集藥等常規(guī)治療。對照組行血管開放手術(shù)，CT造影明確病變血管部位，低溫全麻狀態(tài)下在體表做標(biāo)記切開皮下組織。游離病變血管，切開病變血管取合適大小的人工血管與閉塞血管遠(yuǎn)端做端—側(cè)吻合，然后縫合切口。觀察組實(shí)施介入手術(shù)，術(shù)前3d口服氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。術(shù)前用0.05%碘伏對雙手消毒3遍，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外對手術(shù)部位用0.05%碘伏消毒3遍。介入手術(shù)時局部麻醉在股動脈置入動脈鞘，給予肝素化造影確定動脈及側(cè)支血管情況。再將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲插入近心端病變處，將較小的顱內(nèi)血管支架沿導(dǎo)絲放入血管狹窄部位后釋放，形成有效管腔，恢復(fù)正常血流。當(dāng)患者顱內(nèi)血管閉塞難以置入支架，選用合適大小的球囊(直徑：1.5mm，標(biāo)定壓：6atm)導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，開通閉塞血管。然后止血、包扎，術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血管再通分級(mTICl分級)、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、并發(fā)癥(低血壓、心動過緩、偏癱、腦血管痙攣)發(fā)生率、死亡率、血管閉塞程度(血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度)變化情況。NIHSS評分用于評估患者神經(jīng)功能損傷情況，評分越高，神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重。血管開通mTICI分級：0級：無灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流；1級:對比劑可通過閉塞區(qū)，血管造影時未使閉塞遠(yuǎn)端整個血管床顯影，僅有極微小的滲透性灌注；2級：對比劑可通過閉塞區(qū)使閉塞遠(yuǎn)端動脈血管床顯影，有部分灌注，2a表示血管部分充盈低于50%，2b表示血管部分充盈超過50%；3級：前向血流經(jīng)閉塞部位迅速進(jìn)入遠(yuǎn)端血管床，對比劑清除速度相同，完全灌注；血管閉塞程度需要評估患者血管狹窄面積程度以及血管狹窄直徑程度，超過10%表示血管閉塞程度深。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通mTICl分級情況比較 觀察組血管開通mTICl分級情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血管再通mTICl分級情況比[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較[n(%)]

2.3 兩組NIHSS評分、血管狹窄程度比較 觀察組NIHSS評分、血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NIHSS評分、血管狹窄程度比較

3 討論

慢性腦血管閉塞是臨床常見的腦血管疾病，好發(fā)于有動脈粥樣硬化的高脂血癥、糖尿病、高血壓患者[4]。近年來，隨著人口老齡化趨勢的加快，導(dǎo)致慢性腦血管閉塞患者也隨之增多。腦血管閉塞會導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，長期顱內(nèi)低灌注，損傷神經(jīng)功能[5]。患者主要有頭痛、失語、頭暈、偏癱、意識障礙等癥狀，容易并發(fā)腦血管痙攣、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、主動脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[6]。我國大約10%短暫性腦缺血發(fā)作患者、 10%～25%腦卒中患者的病因?yàn)槁阅X動脈閉塞，該類患者因長期顱內(nèi)低灌注，增加了再次卒中的風(fēng)險，即使給予嚴(yán)格的藥物治療，再次卒中發(fā)生的風(fēng)險仍然達(dá)到6%～22.7%，長期顱內(nèi)低灌注可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、肢體活動能力下降，以致生活質(zhì)量下降，給家庭、社會造成沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血管閉塞導(dǎo)致血流不暢，盡早開通閉塞血管重建血流對穩(wěn)定病情、改善患者神經(jīng)功能有重要作用[7]。對于嚴(yán)重血管閉塞患者，手術(shù)是最直接有效的方法，臨床手術(shù)方案眾多，主要分為血管開放手術(shù)、介入手術(shù)、雜交手術(shù)，對照組采用血管開放手術(shù)血管再通mTICl分級與觀察組效果相當(dāng)，但是并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%，NIHSS評分為(9.8±2.1)分，創(chuàng)傷性大，對患者神經(jīng)功能影響大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，存在明顯的缺陷。慢性腦血管閉塞介入開通重建血管方法有：(1)微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲開通血管+球囊擴(kuò)張成形術(shù)；(2)微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲開通血管+球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架成形術(shù)，根據(jù)患者病變情況選擇相應(yīng)的手術(shù)類型，盡早建立正常腦血流通路，開通慢性閉塞腦血管，改善缺血區(qū)域的血流，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者煥發(fā)生命的“第二春”，有效降低致死率、致殘率，減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)[8-9]。介入開通手術(shù)的優(yōu)勢：(1)手術(shù)全程在影像設(shè)備監(jiān)視下進(jìn)行，可準(zhǔn)確到達(dá)病變血管，減少對周圍血管、神經(jīng)的損傷；(2)藥物直達(dá)病灶，提高病變部位的藥物濃度，減少藥物使用量，提高療效，降低藥物副作用；(3)切口小，無須開刀；(4)多數(shù)患者僅需局部麻醉，避免全身麻醉的危險性；(5)術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(6)為手術(shù)不耐受的高齡危重患者提供了手術(shù)機(jī)會。術(shù)中為防止導(dǎo)管刺激引發(fā)腦血管痙攣、加重腦缺血，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)使用靜脈泵泵注高離子拮抗劑尼莫地平。本文中觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用介入手術(shù)治療的血管再通mTICl分級中3級患者占50.00%,并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，NIHSS評分、血管狹窄面積程度、血管狹窄直徑程度、閉塞血管長度均低于對照組(P<0.05)，提示介入手術(shù)治療可迅速開通閉塞血管，保護(hù)神經(jīng)功能，改善腦血管閉塞程度，降低并發(fā)癥風(fēng)險，改善患者預(yù)后。目前國內(nèi)外還無慢性腦血管閉塞開通術(shù)的相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范及技術(shù)指南，國內(nèi)只有少量病例的數(shù)據(jù)分析，缺乏系統(tǒng)大量的病例研究及長期追蹤隨訪評估，缺乏有效的臨床數(shù)據(jù)支持，對手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作注意事項(xiàng)、術(shù)后治療等未形成診療技術(shù)規(guī)范，通過該項(xiàng)技術(shù)研究，旨在探索慢性腦動脈閉塞的技術(shù)要點(diǎn)、安全性及近期療效[10]。我中心在慢性腦血管閉塞患者中實(shí)施血管再通+球囊擴(kuò)張成形術(shù)和(或)內(nèi)支架成形術(shù)取得了滿意成效，為慢性腦血管閉塞的介入治療指明了新方向。

綜上所述，慢性腦血管閉塞臨床發(fā)病率、致殘率、死亡率均較高，采用介入手術(shù)治療可快速有效開通閉塞血管，提高閉塞血管的完全再通率，修復(fù)受損神經(jīng)組織，改善局部血流灌注，降低腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率。介入手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對機(jī)體創(chuàng)傷性小，耐受性好，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。