CT門靜脈成像對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的臨床預(yù)測價(jià)值分析

張松望 王曉靜 劉瑞貞 舞鋼公司總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 放射科，河南省舞鋼市 46500

門靜脈高壓是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，其病理變化主要有食管下段及胃底靜脈曲張，可誘發(fā)致死性胃腸道出血，對患者生命健康產(chǎn)生威脅[1]。肝硬化患者靜脈曲張發(fā)生率>80%，食管胃底靜脈曲張有30%出現(xiàn)破裂出血，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的原因之一，因此準(zhǔn)確預(yù)測食管胃底靜脈曲張對于臨床預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要意義[2]。胃鏡是目前診斷及預(yù)測食管胃底靜脈曲張及其出血風(fēng)險(xiǎn)的最準(zhǔn)確方法，但胃鏡檢查會(huì)給患者帶來痛苦，且單純的胃鏡檢查無法對脾胃區(qū)域側(cè)支循環(huán)等進(jìn)行評估[3]。多層螺旋CT門靜脈成像能夠清楚顯示門靜脈高壓患者食管側(cè)支血管的相關(guān)情況，能夠檢測出黏膜下、食管及胃周靜脈曲張情況[4]。因此本研究以消化內(nèi)鏡診斷結(jié)果為對照，評價(jià)CT門靜脈成像在肝硬化患者食管胃底靜脈曲張臨床預(yù)測中的價(jià)值，取得一定結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年3月收治82例肝硬化患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或病理學(xué)檢查符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；臨床表現(xiàn)具有嘔血、脾大、腹水、脾功能亢進(jìn)等；均經(jīng)消化道內(nèi)鏡及CT門靜脈成像檢查，資料完整者；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT前經(jīng)過食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術(shù)、脾切除、胃管或?yàn)椴糠智谐撸荒δ苷系K者。本組82例患者男51例，女31例；年齡26～68歲，平均年齡(49.62±9.33)歲；肝硬化病因包括：肝炎后肝硬化67例，酒精性肝硬化10例，血吸蟲性肝硬化3例，膽汁淤積性肝硬化2例。

1.2 方法 檢查前患者禁食8h以上。消化內(nèi)鏡檢查方法：檢查前30min患者口服胃鏡潤滑膠漿，使用Olympus GIF-IT240胃鏡(日本奧林巴斯公司)觀察食管、胃部分有無靜脈曲張并進(jìn)行Satin分型及Kim分級。CT檢查前15min患者口服600～800ml白開水充盈腸道作為陰性對比劑，采用GE Lightspeed VCT64層掃描儀(美國GE公司)，設(shè)置參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，螺距0.983，矩陣512×512，層厚10mm。從氣管分支至髂骨翼上緣水平進(jìn)行掃描，由高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注對比劑碘普胺行門靜脈掃描。將圖像傳至GE ADW4.3圖像后處理工作站，采用多平面重組、最大強(qiáng)度投影、容積再現(xiàn)及多平面容積重組等處理技術(shù)對門靜脈系統(tǒng)及曲張的食管胃底靜脈重組，觀察食管、胃部分有無靜脈曲張并進(jìn)行Satin分型Kim分級。

1.3 評估方法 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)科主治醫(yī)師對患者進(jìn)行胃鏡檢查，觀察食管、胃部分有無靜脈曲張及其程度范圍等相關(guān)情況，并進(jìn)行Satin分型及Kim分級。分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級：陰性，胃鏡下無靜脈曲張；1級：輕度，觀察到直線型或略迂曲靜脈，無紅色征；2級：中度，觀察到直線型或略迂曲靜脈，有紅色征；3級：重度，觀察到蛇形迂曲隆起靜脈伴紅色征，或者觀察到串珠狀、結(jié)節(jié)狀靜脈，有無紅色征均可。由2名影像科主治醫(yī)師篩選最佳CT門靜脈成像影像回顧性閱片并進(jìn)行分析，觀察食管、胃部分有無靜脈曲張及其程度范圍等相關(guān)情況，并進(jìn)行Satin分型及Kim分級。Satin分型標(biāo)準(zhǔn)[7]：胃食管靜脈曲張1型(GOV 1型)：食管靜脈曲張向下延伸，在賁門周圍形成靜脈曲張；胃食管靜脈曲張2型(GOV 2型)：食管靜脈曲張向下延伸，在胃底形成靜脈曲張；單純胃靜脈曲張1型(IGV 1型)：僅存在胃底靜脈曲張，食管部位無靜脈曲張；單純胃靜脈曲張2型(IGV 2型)：胃體、胃竇等部位有靜脈曲張，食管部位無靜脈曲張。Kim分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級：增強(qiáng)后食管內(nèi)壁未出現(xiàn)異常強(qiáng)化病灶：1級：增強(qiáng)后食管內(nèi)壁有條狀或小斑點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶，不向或稍微向管腔內(nèi)突出，管徑<5mm；2級：食管內(nèi)壁有多個(gè)條狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶，管徑<5mm，扭曲靜脈占比不超過食管腔一半；3級：食管內(nèi)壁有單個(gè)或多個(gè)向腔內(nèi)突出的條狀強(qiáng)化病灶，管徑≥5mm，扭曲靜脈占比超過食管周徑的一半。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩種檢查方式在判斷肝硬化患者有無食管胃底靜脈曲張的一致性，比較食管胃底靜脈曲張分型、分級的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa值>0.70時(shí)，認(rèn)為一致性較高，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果比較 胃鏡檢查結(jié)果顯示23例患者未診斷出食管胃底靜脈曲張，59例患者診斷為食管胃底靜脈曲張。CT門靜脈成像結(jié)果顯示22例患者未診斷出食管胃底靜脈曲張，60例患者診斷為食管胃底靜脈曲張，見表1。CT門靜脈成像與胃鏡在診斷有無食管胃底靜脈曲張方面具有較強(qiáng)的一致性(Kappa=0.724)，靈敏度為93.22%，特異度為78.26%，準(zhǔn)確率為89.02%，陽性預(yù)測率為91.67%，陰性預(yù)測率為81.82%。

表1 82例肝硬化患者診斷結(jié)果比較(n)

2.2 分型結(jié)果比較 兩種檢查方法分型結(jié)果比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩種檢查方法分型結(jié)果比較[n(%)]

2.3 兩種檢查方法Kim分級結(jié)果比較 兩種檢查方法分級結(jié)果比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩種檢查方法Kim分級結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化后門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，門靜脈高壓患者食管黏膜下靜脈因?yàn)榍鷱堅(jiān)蜃儽。つひ装l(fā)生潰瘍或糜爛而破裂，引發(fā)胃腸道出血，嚴(yán)重可致死[9]。對食管胃底靜脈曲張進(jìn)行早期預(yù)防、診斷及治療能夠有效降低其發(fā)生率及死亡率[10]。因此選用效果良好的檢測方法對于肝硬化患者具有重要意義。

胃鏡屬于侵入式檢查方法，會(huì)給患者帶來惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且有可能引發(fā)出血，患者依從性不高，且胃鏡需排除急性期出血的患者[11]。CT門靜脈成像因其操作簡單、無明顯創(chuàng)傷、檢查結(jié)果客觀等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被應(yīng)用于評價(jià)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)中來[12]。CT門靜脈成像能夠有效呈現(xiàn)門體側(cè)支循環(huán)，對于食管靜脈曲張?jiān)\斷、分級的應(yīng)用效果與胃鏡相似，且具有無創(chuàng)診斷及強(qiáng)大的后處理技術(shù)[13]。同時(shí)該技術(shù)能夠觀察患者肝臟密度形態(tài)、脾腫大情況、腹腔積液等繼發(fā)性疾病，在肝硬化門靜脈高壓患者的中起到良好的篩查及隨訪作用，患者接受程度較高。

本研究中，CT門靜脈成像與胃鏡在診斷有無食管胃底靜脈曲張方面具有較強(qiáng)的一致性，其中靈敏度為93.22%，特異度為78.26%，準(zhǔn)確率為89.02%，陽性預(yù)測率為91.67%，陰性預(yù)測率為81.82%，且分型分級比較無顯著差異，表明CT門靜脈成像診斷價(jià)值與胃鏡相近，可在臨床進(jìn)行推廣。分析其原因，主要因?yàn)镃T門靜脈成像除了具有檢查數(shù)據(jù)精確、采集圖像范圍較廣、圖像重建速度快等優(yōu)點(diǎn)，還能夠直接顯示肝硬化側(cè)支循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，為患者提供食管胃底靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測[14]。在分級檢出率上，胃鏡的陰性檢出率略高于CT門靜脈成像，造成的差異可能是因?yàn)槲哥R是直接觀測表面黏膜色澤，而CT門靜脈成像是根據(jù)曲張程度進(jìn)行評價(jià)的；而2級及3級檢出率的差距導(dǎo)致的原因可能與內(nèi)鏡缺乏精確的測量儀器來區(qū)分靜脈曲張中重度分級有關(guān)。另外，胃曲張靜脈出血大多來自黏膜下的曲張靜脈，在胃鏡下觀察到的黏膜曲張靜脈表面黏膜的色澤、形態(tài)與正常黏膜較為相似，若內(nèi)鏡操作者檢查不詳細(xì)，極易導(dǎo)致漏診。但是對于這類患者CT門靜脈成像可清楚地辨別不同胃壁層次的靜脈曲張情況，同時(shí)對于曲張靜脈的范圍、形狀、血供情況均能夠清楚觀察[15]。因此，CT門靜脈成像相較胃鏡能夠很好地顯示黏膜層以外的靜脈曲張情況，并顯示其與胃壁之間的關(guān)系，為患者進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確信息。

綜上所述，CT門靜脈成像在肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的臨床預(yù)測中具有良好價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷提供詳細(xì)信息。