rTMS聯合早期康復訓練對腦梗死后偏癱患者上肢功能恢復的影響

康賓賓 黃河水利委員會黃河中心醫院，河南省鄭州市 450003

腦梗死是一類因腦部缺血、缺氧導致腦組織壞死或軟化的神經內科疾病，臨床又稱缺血性腦卒中，因其會造成患者一定程度的神經功能損傷，因此極易出現偏癱情況，嚴重影響患者運動功能[1]。現臨床治療腦梗死后偏癱的方法以訓練及經顱磁刺激(TMS)為主，其中早期康復訓練盡早重建患者神經通路，興奮其傳導，可促進患者肢體功能盡早恢復，但療效較慢，單獨實施患者恢復時間相對較長[2]；而重復經顱磁刺激(rTMS)近年來被作為腦卒中后提高運動功能的手段，引起廣泛研究與應用，該方法通過反復的脈沖磁場激活中樞神經系統，促進上肢功能的恢復[3]。因此，本文旨在探究rTMS聯合早期康復訓練對腦梗死后偏癱患者上肢功能恢復的影響，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年6月收治的腦梗死后偏癱患者80例。入組患者均已簽署同意書，本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合腦梗死后偏癱診斷標準[2]者；(2)首次發病者。排除標準：(1)意識不清醒，生命體征波動大者；(2)合并心、肝、腎等重要器官嚴重衰退及病變者。隨機將患者分為對照組和聯合組，各40例，兩組患者性別、年齡、腦梗死后偏癱病程、病變部位、偏癱部位等一般臨床資料比較均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、降顱內壓、穩定血壓等基礎治療。對照組患者給予早期康復訓練干預：(1)運動：患者急性發作期，予以健側臥躺，護士定時進行翻身，避免一側過度受壓，臥床期間輔助患者良肢位擺放，定時改換體位，并進行簡單的肢體運動，帶動偏癱側，早期進行計劃性肘部、肩部、膝關節等部位的被動運動，且在運動過程中給予指導，后期可進行起立蹲下、提放重物等大強度運動，從輔助拐棍及步行器行走到緩慢自主行走，每天的鍛煉時間維持45min左右，以患者耐受為原則。(2)物理：醫護人員利用神經生理學技術在患者做翻身、平衡、屈膝等主動運動時，給予適宜刺激。(3)日常：根據患者具體恢復情況做個體化計劃，多做打掃、進食、穿衣等日常運動，形成運動習慣。聯合組患者在對照組基礎上給予rTMS刺激治療，采用rTMS經顱磁治療儀治療，實施前患者采用平臥位，全身放松，實施前按標準方法檢測運動閾值(MT)，將線圈與非受累側大腦M1區的顱骨表面相切，電位由小到大，測定患者患肢拇斷展肌的最大運動誘發電位(MEP)，將線圈中心對準改點，于圓形線圈頻率1Hz，按照“8”字形進行刺激，使用80%的MT強度進行，7個脈沖，序列間隔3s，共重復60次，總脈沖數420個。兩組患者均治療2個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前及治療2個月后患側上肢功能、中樞運動傳導時間(CMCT)及生活能力變化情況。

1.4 評估標準 (1)上肢功能[4]：采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)及運動力指數(MI)評估兩組患者上肢功能恢復情況，其中FMA評分法包括肩、手等9項，按1～3級評分，總分0～66分，得分越高表明上肢功能越好；而MI包括手指抓力、屈肘、肩關節活動3項，總分0～100分，得分越高運動力越好。(2)生活能力[5]：采用改良Barthel指數評定量表(MBI)評估患者生活能力，該量表包括穿衣、如廁、洗澡等10項。總分0～100分，得分≥60分，則為生活基本自理。

2 結果

2.1 上肢功能 治療2個月后，兩組患者FMA及MI得分均較治療前顯著提升(P均<0.05)，且聯合組評分均明顯高于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組FMA、MI評分比較分)

2.2 CMCT 治療2個月后，兩組患者CMCT較治療前均有顯著下降(P均<0.05)，且聯合組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組CMCT比較

2.3 生活能力 治療2個月后，兩組患者MBI較治療前均有顯著上升(P均<0.05)，且聯合組明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組MBI評分比較分)

3 討論

據研究報道顯示，腦梗死患者早期神經功能損傷，腦神經細胞還存在神經傳遞，但該沖動不足以引發肌肉運動，且發病1個月左右，多數患者患肢出現明顯偏癱癥狀，肢體功能障礙以致無法正常運動[6]。

早期康復訓練是腦梗死患者康復的主要方法之一，患者在醫護人員的指導下通過循序漸進的方式進行訓練，保證了訓練過程的安全性及動作要領的規范性，提高動作的完成度，從而獲得理想化的恢復效果；該方法根據患者病情及實際恢復情況制定個體化訓練計劃，將訓練優勢發揮最大化，且醫護人員的耐心指導可縮短醫患距離，增強其康復信心，但其存在明顯缺點，即康復訓練僅采用機械性運動鍛煉的方式，康復周期長，且不確定性大，存在個體化差異，影響其治療效果[7]。而rTMS的實施可解決這一大問題，rTMS通過重復性的TMS脈沖刺激大腦，使大腦運動區神經興奮，還能平衡兩側大腦半球的活性，從而促進運動功能的恢復，且研究顯示，高頻脈沖刺激可能引發癲癇，因此，本文中選擇低頻刺激，安全性更高，還可保證脈沖刺激對側運動皮質的興奮性[8]。

本文結果顯示，治療后聯合組肢體功能評分及生活能力評分均明顯高于對照組，且CMCT明顯低于對照組。提示，早期康復訓練可在一定程度上提高患者肢體功能，改善其生活能力，但聯合rTMS后效果更好，可能是因為，在相同時間內，聯合rTMS后更能進一步增強患者肢體功能，rTMS通過刺激大腦M1區，直接作用于神經元，促進大腦半球興奮，且使梗死雙側活性達到平衡，對大腦皮層具有顯著調節作用，可加快腦功能重組，從而有利于患者預后，而CMCT值反映了運動神經元從M1區傳遞到脊髓儀前角的時間，該值可評價皮質興奮性的變化，聯合組CMCT明顯低于對照組，表明聯合組更能興奮大腦皮質層[9]。伍俊等[10]研究發現，針對腦梗死后偏癱患者，給予rTMS聯合康復訓練可明顯增強患者肢體功能，調節神經系統興奮性平衡，從而提高其生活能力，改善預后。

綜上所述，rTMS聯合早期康復訓練不僅可明顯提高患者上肢功能，還降低CMCT，提高皮質興奮性，從而改善其生活能力。