OSCE在醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)考核中的應(yīng)用效果分析*

徐小玲 張?jiān)吕?師美娟 張靜平 金晨望 張 明

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西省西安市 710061

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination,OSCE)是Harden等人在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生或臨床醫(yī)師臨床能力過(guò)程中提出的一種新的考核方式,是指在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人或者真實(shí)患者來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生或臨床醫(yī)師的臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的評(píng)估綜合能力的考核方法[1]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門注重實(shí)踐性的學(xué)科，以往傳統(tǒng)的考核以筆試為主要考核內(nèi)容，主要考查學(xué)生所學(xué)知識(shí)的記憶程度，無(wú)法全面評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解運(yùn)用及臨床思維能力，容易讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中忽視臨床實(shí)踐，而OSCE考核更側(cè)重于對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的考核，能客觀評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和解決問(wèn)題的能力，目前OSCE考核在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試中應(yīng)用廣泛[2-4]，但既往在醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)中應(yīng)用較少。文章通過(guò)對(duì)西安交通大學(xué)69名臨床八年制學(xué)生循環(huán)系統(tǒng)OSCE試卷質(zhì)量、考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，使教師在下一系統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，及時(shí)對(duì)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式進(jìn)行調(diào)整，以期獲得更好的教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017級(jí)和2018級(jí)完成循環(huán)系統(tǒng)理論和實(shí)踐課程的69名西安交通大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)生，對(duì)其進(jìn)行OSCE考試和問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 試卷設(shè)置：本次OSCE模擬考試共4道大題，考查學(xué)生在經(jīng)過(guò)循環(huán)系統(tǒng)理論和實(shí)踐教學(xué)后，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病(二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、心包積液和縮窄性心包炎)的理解和掌握程度。每道大題下分別有相同的6個(gè)小問(wèn)題，依次為：(1)請(qǐng)分析圖中所見(jiàn)的影像學(xué)征象；(2)哪些疾病可以表現(xiàn)出圖中所見(jiàn)的影像學(xué)征象；(3)綜合考慮診斷首選何種疾病；(4)做出診斷的依據(jù)有哪些；(5)建議進(jìn)一步做哪些檢查才能確診；(6)一般常見(jiàn)有哪些原因可引起這種疾病，6道小題的分值分別為6分、3分、3分、6分、4分、3分，每道大題總分為25分，試卷總分為100分[5]。每道大題作答時(shí)間為15min，總考試時(shí)間1h，每道題的臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)圖像以PPT形式在多媒體電腦上放映，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)在答題紙上作答。

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷：考試結(jié)束后，對(duì)全部學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查并隔天收回。本次調(diào)查問(wèn)卷包括兩大板塊，第一板塊是學(xué)生對(duì)OSCE考試總體設(shè)計(jì)和組織的評(píng)價(jià)，第二板塊是學(xué)生對(duì)本次OSCE考試試題質(zhì)量的評(píng)價(jià)[6]。

1.3 試題合理性分析及成績(jī)分析

1.3.1 信度分析：評(píng)價(jià)試題的可靠性和穩(wěn)定性常用信度(α)這一指標(biāo)，α值為0.40～0.76表示考試成績(jī)可信[7]。

1.3.2 難度值P：P=某題平均得分/某題滿分分?jǐn)?shù)。P值在0.45～0.75表示試題難度適宜，P值<0.45表明試卷較難，P值>0.75表示試卷較容易[8]。

1.3.3 區(qū)分度D：評(píng)價(jià)某一主觀題的區(qū)分度，將所有考生該題的分?jǐn)?shù)由高到低排列，選取前27%為高分組，選取后27%為低分組。區(qū)分度D=(該題高分組的平均分-該題低分組平均分)/該題滿分分?jǐn)?shù)。該題的區(qū)分度與D值呈正比，D值>0.39為優(yōu)秀試題，D值在0.30～0.39為良好試題，D值在0.20～0.29為一般試題，需修正后才可勉強(qiáng)使用。D值≤0.20的試題為不合格試題[8]。

1.3.4 效度V：評(píng)價(jià)考試內(nèi)容和考試結(jié)果兩者間吻合度常用指標(biāo)為效度V。評(píng)價(jià)某題的效度，將所有考生某題的成績(jī)平均分為高、中、低3組，每組人數(shù)占總?cè)藬?shù)的1/3，高分組與低分組平均分?jǐn)?shù)之差除以該題的滿分即此題的效度值。如果V值>0.4表明考試內(nèi)容和考試結(jié)果兩者間吻合度高，V值<0.2表明考試內(nèi)容和考試結(jié)果兩者間吻合度低，0.2≤V值≤0.4表明考試內(nèi)容和考試結(jié)果兩者間吻合度較好[7]。

1.3.5 均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差：均數(shù)反映了學(xué)生成績(jī)的平均水平，標(biāo)準(zhǔn)差代表每個(gè)學(xué)生的成績(jī)與平均分?jǐn)?shù)的離散程度，學(xué)生整體成績(jī)分布較為均勻則標(biāo)準(zhǔn)差小，但是標(biāo)準(zhǔn)差也不能太小，太小表示試題的區(qū)分能力較差[9]，標(biāo)準(zhǔn)差大則相反。

1.3.6 正分率：正分率適用于分析題或者問(wèn)答題，需要每題分別統(tǒng)計(jì)正分率。正分率=某題實(shí)際得分?jǐn)?shù)/應(yīng)得分?jǐn)?shù)×100%，正分率越高，表明學(xué)生對(duì)這道題的掌握程度越高，答正確的概率越大[7]。

2 試卷質(zhì)量及考核成績(jī)分析

2.1 每道大題成績(jī)及總成績(jī)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果 分析表1結(jié)果：總分的信度α值為0.76，表明考試成績(jī)可信，試卷整體的可靠程度和穩(wěn)定性較好；正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果表明4道大題每道大題的得分及總分分布均符合正態(tài)分布；從難度值分析可以看出，第一、二大題難度值為0.45～0.75，表示第一、二大題難度適宜，第三、四大題、總分難度值均<0.45，表明第三、四大題及試卷總體難度較難；每道大題的區(qū)分度均>0.39，總分區(qū)分度為0.39，表明每道大題均為優(yōu)秀試題，試卷在區(qū)分成績(jī)優(yōu)秀和成績(jī)較差的學(xué)生方面具有較好的區(qū)分度；每道大題的效度值均>0.4，總分效度值為0.2～0.4，表明此次試卷的考試內(nèi)容和考試結(jié)果兩者間吻合度較好。每道大題得分及總分的均數(shù)均較低，而標(biāo)準(zhǔn)差稍大，表明試題的區(qū)分能力尚可。

表1 每道大題成績(jī)及總成績(jī)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果

2.2 正分率分析 分析每道小題的正分率來(lái)了解學(xué)生對(duì)影像診斷邏輯推理各環(huán)節(jié)的熟練和掌握程度，分析每道大題的正分率來(lái)了解學(xué)生對(duì)循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病影像診斷的熟練和掌握程度。從圖1可以看出，四道大題正分率由高到低依次為第二大題、第一大題、第三大題、第四大題，表明學(xué)生對(duì)第一、二大題(二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全)的掌握程度較好，對(duì)第三、四大題(心包積液和縮窄性心包炎)的掌握程度較差；從圖2可以看出，第一、三、五小問(wèn)的正分率較高，第四、六小問(wèn)的正分率較低，表明學(xué)生對(duì)循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的影像征象、做出正確影像診斷、確診還需如何進(jìn)一步檢查的掌握較好，但是對(duì)疾病的診斷依據(jù)及疾病的常見(jiàn)原因還不能很好的掌握。

圖1 每道大題的正分率

圖2 每小問(wèn)的正分率

2.3 調(diào)查問(wèn)卷分析 所有問(wèn)卷全部收回，回收率100%,有效問(wèn)卷69份。表2顯示考試前97%學(xué)生對(duì)OSCE考核方式不熟悉，69%學(xué)生對(duì)本次OSCE考試的考場(chǎng)服務(wù)及所提供的場(chǎng)所、設(shè)施比較滿意。表3顯示學(xué)生認(rèn)為最難的兩小問(wèn)分別是第二小問(wèn)與第三小問(wèn)，與試卷分析結(jié)果不一致，還需要進(jìn)一步分析其原因，學(xué)生認(rèn)為最簡(jiǎn)單的兩小問(wèn)分別是第一、五兩小問(wèn)，與試卷分析結(jié)果基本一致，學(xué)生認(rèn)為最難的兩道題是第三、四大題，最簡(jiǎn)單的是第一、二大題，與試卷分析結(jié)果一致。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果可以看出62%學(xué)生認(rèn)為試題難的原因是練習(xí)少、不熟練。

3 討論

3.1 本次OSCE考試每道大題及總分得分率低，試題總體難度較難 從本次OSCE考試試卷分析的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果來(lái)看，試卷的信度及效度、區(qū)分度均較好，但是試卷總體難度較難，分析可能原因如下，循環(huán)系統(tǒng)影像診斷需要理解推理內(nèi)容較多，考試考查的關(guān)于記憶內(nèi)容較少，相比消化、呼吸其他系統(tǒng)學(xué)習(xí)起來(lái)困難；而本次考核首次采用偏重于實(shí)踐的OSCE考核模式，大多數(shù)學(xué)生還不太適應(yīng)這種考核模式，且考前沒(méi)有提前告知學(xué)生，很多學(xué)生沒(méi)有提前復(fù)習(xí)，多數(shù)學(xué)生在課程學(xué)習(xí)結(jié)束后掌握的知識(shí)僅停留在記憶層面，無(wú)法將課堂的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能，所以在今后的教學(xué)中要重視實(shí)踐能力的訓(xùn)練，在今后的考核中多采用OSCE這種考核模式，更客觀公正地評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)理論大課所學(xué)內(nèi)容的掌握及實(shí)際運(yùn)用情況，通過(guò)OSCE這種考核模式更能激發(fā)學(xué)生對(duì)影像診斷實(shí)踐課的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及學(xué)習(xí)熱情。

表2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(學(xué)生對(duì)OSCE考試總體設(shè)計(jì)和組織的評(píng)價(jià))

表3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(學(xué)生對(duì)本次OSCE考試試題質(zhì)量的評(píng)價(jià))

3.2 學(xué)生對(duì)于異常征象識(shí)別較薄弱，結(jié)合病史和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析能力較差 從圖2可以看出學(xué)生在讀片時(shí)，對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)影像異常征象識(shí)別掌握較薄弱，對(duì)于這些異常征象可以出現(xiàn)在哪些疾病，如何結(jié)合病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，得出正確診斷及鑒別診斷的正確率并不高，所以在今后實(shí)踐課程的教學(xué)中，要加強(qiáng)學(xué)生對(duì)正常及異常征象辨別的練習(xí)，更要加強(qiáng)學(xué)生臨床思維及綜合分析診斷能力的鍛煉，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)分析思考的習(xí)慣。

3.3 對(duì)于大綱分配課時(shí)較少的內(nèi)容，可改變教學(xué)模式，提高教學(xué)效果 從圖1 可以看出，學(xué)生對(duì)于二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全的這兩道題掌握程度較好，而對(duì)于心包積液和縮窄性心包炎的掌握程度較差，這可能與理論及實(shí)習(xí)課課時(shí)分配有關(guān)，二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全是理論課的重點(diǎn)，相應(yīng)授課時(shí)間較長(zhǎng)，而心包積液和縮窄性心包炎課時(shí)較短。從調(diào)查問(wèn)卷分析結(jié)果也可以看出，62%學(xué)生認(rèn)為題目難與練習(xí)少、不熟練有關(guān)。所以在今后的教學(xué)中對(duì)于大綱分配課時(shí)較少的內(nèi)容，可改變教學(xué)模式，應(yīng)用CBL或PBL教學(xué)模式，教師提前設(shè)置好相關(guān)病例及相應(yīng)的問(wèn)題，讓學(xué)生充分利用課外時(shí)間自學(xué)，分組討論并制作幻燈片，采用翻轉(zhuǎn)課堂使學(xué)生成為教學(xué)主體，充當(dāng)教師的角色進(jìn)行課堂教學(xué)，這樣更能提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、查閱資料、主動(dòng)思考的積極性，使其在相對(duì)較短的課時(shí)內(nèi)能更好地理解和掌握所學(xué)知識(shí)要點(diǎn)[10]。

3.4 借助醫(yī)療信息化平臺(tái)，改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法 借助醫(yī)療信息化平臺(tái)，改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)教學(xué)方法，充分利用PACS系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)踐課教學(xué)，引入真實(shí)的臨床病例和豐富的影像學(xué)圖像來(lái)提高學(xué)生的興趣，但使用PACS進(jìn)行教學(xué)，信息豐富，增加了較多與教學(xué)不相關(guān)的信息，所以教師在實(shí)踐課程中要幫助學(xué)生建立診斷思路，注意正確引導(dǎo)學(xué)生如何一步步分析從而得出正確診斷，減少其他無(wú)關(guān)信息對(duì)學(xué)生的干擾。

3.5 OSCE考核成績(jī)、試卷質(zhì)量和調(diào)查問(wèn)卷分析結(jié)果可以指導(dǎo)OSCE題庫(kù)的動(dòng)態(tài)優(yōu)化 本次OSCE試卷各項(xiàng)指標(biāo)總體合格，但是總體偏難，從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)OSCE考核來(lái)看，為提高試題質(zhì)量，有必要建立醫(yī)學(xué)影像OSCE試題題庫(kù)，根據(jù)每次OSCE考試成績(jī)、試卷質(zhì)量分析結(jié)果，刪除那些過(guò)簡(jiǎn)單或過(guò)難、區(qū)分度較差的試題，將難度合適、區(qū)分度良好的試題不斷納入題庫(kù)，以此提高試題質(zhì)量，使其能更好地反應(yīng)教學(xué)過(guò)程中的問(wèn)題。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解考生對(duì)OSCE考試的接受程度，根據(jù)其分析結(jié)果來(lái)對(duì)考試內(nèi)容及難易程度進(jìn)行調(diào)整，探索更適合醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)的OSCE考核方式。

OSCE考核與傳統(tǒng)的應(yīng)試考試相比，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，考核內(nèi)容更側(cè)重實(shí)踐，更能反映學(xué)生的綜合分析能力，通過(guò)對(duì)OSCE考試成績(jī)、試卷質(zhì)量及調(diào)查問(wèn)卷分析與評(píng)價(jià)，能更客觀的評(píng)價(jià)教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，使教師在下一系統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，及時(shí)對(duì)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式進(jìn)行調(diào)整，以期獲得更好的教學(xué)效果。總之，OSCE能有效客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)效果，但在組織實(shí)施和試題庫(kù)構(gòu)建方面有待完善。