OSCE在醫學影像實踐教學考核中的應用效果分析*

徐小玲 張月浪 師美娟 張靜平 金晨望 張 明

西安交通大學第一附屬醫院醫學影像科，陜西省西安市 710061

客觀結構化臨床考試(Objective structured clinical examination,OSCE)是Harden等人在評價醫學生或臨床醫師臨床能力過程中提出的一種新的考核方式,是指在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人或者真實患者來測試醫學生或臨床醫師的臨床能力，是一種知識、技能和態度并重的評估綜合能力的考核方法[1]。醫學影像學是一門注重實踐性的學科，以往傳統的考核以筆試為主要考核內容，主要考查學生所學知識的記憶程度，無法全面評價學生對所學知識的理解運用及臨床思維能力，容易讓醫學生在學習過程中忽視臨床實踐，而OSCE考核更側重于對學生實踐能力的考核，能客觀評價學生臨床實踐能力和解決問題的能力，目前OSCE考核在醫學生畢業考試中應用廣泛[2-4]，但既往在醫學影像實踐教學評價中應用較少。文章通過對西安交通大學69名臨床八年制學生循環系統OSCE試卷質量、考試成績及問卷調查進行分析與評價，發現實踐教學的薄弱環節，使教師在下一系統教學過程中，及時對教學內容與教學模式進行調整，以期獲得更好的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017級和2018級完成循環系統理論和實踐課程的69名西安交通大學八年制臨床醫學生，對其進行OSCE考試和問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 試卷設置：本次OSCE模擬考試共4道大題，考查學生在經過循環系統理論和實踐教學后，對循環系統常見疾病(二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、心包積液和縮窄性心包炎)的理解和掌握程度。每道大題下分別有相同的6個小問題，依次為：(1)請分析圖中所見的影像學征象；(2)哪些疾病可以表現出圖中所見的影像學征象；(3)綜合考慮診斷首選何種疾病；(4)做出診斷的依據有哪些；(5)建議進一步做哪些檢查才能確診；(6)一般常見有哪些原因可引起這種疾病，6道小題的分值分別為6分、3分、3分、6分、4分、3分，每道大題總分為25分，試卷總分為100分[5]。每道大題作答時間為15min，總考試時間1h，每道題的臨床病史、實驗室檢查和影像學圖像以PPT形式在多媒體電腦上放映，學生現場在答題紙上作答。

1.2.2 調查問卷：考試結束后，對全部學生進行無記名問卷調查并隔天收回。本次調查問卷包括兩大板塊，第一板塊是學生對OSCE考試總體設計和組織的評價，第二板塊是學生對本次OSCE考試試題質量的評價[6]。

1.3 試題合理性分析及成績分析

1.3.1 信度分析：評價試題的可靠性和穩定性常用信度(α)這一指標，α值為0.40～0.76表示考試成績可信[7]。

1.3.2 難度值P：P=某題平均得分/某題滿分分數。P值在0.45～0.75表示試題難度適宜，P值<0.45表明試卷較難，P值>0.75表示試卷較容易[8]。

1.3.3 區分度D：評價某一主觀題的區分度，將所有考生該題的分數由高到低排列，選取前27%為高分組，選取后27%為低分組。區分度D=(該題高分組的平均分-該題低分組平均分)/該題滿分分數。該題的區分度與D值呈正比，D值>0.39為優秀試題，D值在0.30～0.39為良好試題，D值在0.20～0.29為一般試題，需修正后才可勉強使用。D值≤0.20的試題為不合格試題[8]。

1.3.4 效度V：評價考試內容和考試結果兩者間吻合度常用指標為效度V。評價某題的效度，將所有考生某題的成績平均分為高、中、低3組，每組人數占總人數的1/3，高分組與低分組平均分數之差除以該題的滿分即此題的效度值。如果V值>0.4表明考試內容和考試結果兩者間吻合度高，V值<0.2表明考試內容和考試結果兩者間吻合度低，0.2≤V值≤0.4表明考試內容和考試結果兩者間吻合度較好[7]。

1.3.5 均數、標準差：均數反映了學生成績的平均水平，標準差代表每個學生的成績與平均分數的離散程度，學生整體成績分布較為均勻則標準差小，但是標準差也不能太小，太小表示試題的區分能力較差[9]，標準差大則相反。

1.3.6 正分率：正分率適用于分析題或者問答題，需要每題分別統計正分率。正分率=某題實際得分數/應得分數×100%，正分率越高，表明學生對這道題的掌握程度越高，答正確的概率越大[7]。

2 試卷質量及考核成績分析

2.1 每道大題成績及總成績各項指標結果 分析表1結果：總分的信度α值為0.76，表明考試成績可信，試卷整體的可靠程度和穩定性較好；正態性檢驗結果表明4道大題每道大題的得分及總分分布均符合正態分布；從難度值分析可以看出，第一、二大題難度值為0.45～0.75，表示第一、二大題難度適宜，第三、四大題、總分難度值均<0.45，表明第三、四大題及試卷總體難度較難；每道大題的區分度均>0.39，總分區分度為0.39，表明每道大題均為優秀試題，試卷在區分成績優秀和成績較差的學生方面具有較好的區分度；每道大題的效度值均>0.4，總分效度值為0.2～0.4，表明此次試卷的考試內容和考試結果兩者間吻合度較好。每道大題得分及總分的均數均較低，而標準差稍大，表明試題的區分能力尚可。

表1 每道大題成績及總成績各項指標結果

2.2 正分率分析 分析每道小題的正分率來了解學生對影像診斷邏輯推理各環節的熟練和掌握程度，分析每道大題的正分率來了解學生對循環系統常見疾病影像診斷的熟練和掌握程度。從圖1可以看出，四道大題正分率由高到低依次為第二大題、第一大題、第三大題、第四大題，表明學生對第一、二大題(二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全)的掌握程度較好，對第三、四大題(心包積液和縮窄性心包炎)的掌握程度較差；從圖2可以看出，第一、三、五小問的正分率較高，第四、六小問的正分率較低，表明學生對循環系統常見疾病的影像征象、做出正確影像診斷、確診還需如何進一步檢查的掌握較好，但是對疾病的診斷依據及疾病的常見原因還不能很好的掌握。

圖1 每道大題的正分率

圖2 每小問的正分率

2.3 調查問卷分析 所有問卷全部收回，回收率100%,有效問卷69份。表2顯示考試前97%學生對OSCE考核方式不熟悉，69%學生對本次OSCE考試的考場服務及所提供的場所、設施比較滿意。表3顯示學生認為最難的兩小問分別是第二小問與第三小問，與試卷分析結果不一致，還需要進一步分析其原因，學生認為最簡單的兩小問分別是第一、五兩小問，與試卷分析結果基本一致，學生認為最難的兩道題是第三、四大題，最簡單的是第一、二大題，與試卷分析結果一致。調查問卷結果可以看出62%學生認為試題難的原因是練習少、不熟練。

3 討論

3.1 本次OSCE考試每道大題及總分得分率低，試題總體難度較難 從本次OSCE考試試卷分析的各項指標結果來看，試卷的信度及效度、區分度均較好，但是試卷總體難度較難，分析可能原因如下，循環系統影像診斷需要理解推理內容較多，考試考查的關于記憶內容較少，相比消化、呼吸其他系統學習起來困難；而本次考核首次采用偏重于實踐的OSCE考核模式，大多數學生還不太適應這種考核模式，且考前沒有提前告知學生，很多學生沒有提前復習，多數學生在課程學習結束后掌握的知識僅停留在記憶層面，無法將課堂的理論知識轉化為臨床實踐技能，所以在今后的教學中要重視實踐能力的訓練，在今后的考核中多采用OSCE這種考核模式，更客觀公正地評價學生對理論大課所學內容的掌握及實際運用情況，通過OSCE這種考核模式更能激發學生對影像診斷實踐課的學習興趣，提高學生學習的主動性及學習熱情。

表2 問卷調查結果(學生對OSCE考試總體設計和組織的評價)

表3 問卷調查結果(學生對本次OSCE考試試題質量的評價)

3.2 學生對于異常征象識別較薄弱，結合病史和影像學檢查進行綜合分析能力較差 從圖2可以看出學生在讀片時，對于循環系統影像異常征象識別掌握較薄弱，對于這些異常征象可以出現在哪些疾病，如何結合病史、癥狀、體征及影像學檢查進行綜合分析，得出正確診斷及鑒別診斷的正確率并不高，所以在今后實踐課程的教學中，要加強學生對正常及異常征象辨別的練習，更要加強學生臨床思維及綜合分析診斷能力的鍛煉，培養學生主動分析思考的習慣。

3.3 對于大綱分配課時較少的內容，可改變教學模式，提高教學效果 從圖1 可以看出，學生對于二尖瓣狹窄及二尖瓣關閉不全的這兩道題掌握程度較好，而對于心包積液和縮窄性心包炎的掌握程度較差，這可能與理論及實習課課時分配有關，二尖瓣狹窄及二尖瓣關閉不全是理論課的重點，相應授課時間較長，而心包積液和縮窄性心包炎課時較短。從調查問卷分析結果也可以看出，62%學生認為題目難與練習少、不熟練有關。所以在今后的教學中對于大綱分配課時較少的內容，可改變教學模式，應用CBL或PBL教學模式，教師提前設置好相關病例及相應的問題，讓學生充分利用課外時間自學，分組討論并制作幻燈片，采用翻轉課堂使學生成為教學主體，充當教師的角色進行課堂教學，這樣更能提高學生主動學習、查閱資料、主動思考的積極性，使其在相對較短的課時內能更好地理解和掌握所學知識要點[10]。

3.4 借助醫療信息化平臺，改進實踐教學方法 借助醫療信息化平臺，改進實踐教學教學方法，充分利用PACS系統進行實踐課教學，引入真實的臨床病例和豐富的影像學圖像來提高學生的興趣，但使用PACS進行教學，信息豐富，增加了較多與教學不相關的信息，所以教師在實踐課程中要幫助學生建立診斷思路，注意正確引導學生如何一步步分析從而得出正確診斷，減少其他無關信息對學生的干擾。

3.5 OSCE考核成績、試卷質量和調查問卷分析結果可以指導OSCE題庫的動態優化 本次OSCE試卷各項指標總體合格，但是總體偏難，從長遠發展醫學影像學實踐教學OSCE考核來看，為提高試題質量，有必要建立醫學影像OSCE試題題庫，根據每次OSCE考試成績、試卷質量分析結果，刪除那些過簡單或過難、區分度較差的試題，將難度合適、區分度良好的試題不斷納入題庫，以此提高試題質量，使其能更好地反應教學過程中的問題。通過調查問卷了解考生對OSCE考試的接受程度，根據其分析結果來對考試內容及難易程度進行調整，探索更適合醫學影像學實踐教學的OSCE考核方式。

OSCE考核與傳統的應試考試相比，能充分調動學生的積極性，考核內容更側重實踐，更能反映學生的綜合分析能力，通過對OSCE考試成績、試卷質量及調查問卷分析與評價，能更客觀的評價教學效果，發現教學的薄弱環節，使教師在下一系統教學過程中，及時對教學內容與教學模式進行調整，以期獲得更好的教學效果。總之，OSCE能有效客觀評價醫學影像實踐教學效果，但在組織實施和試題庫構建方面有待完善。