強化肌力訓練對全膝關節置換術后患者下肢功能康復的影響

仇珍珍

全膝關節置換術一般用于治療嚴重的骨性關節炎，通過人工關節代替損壞關節以改善患肢功能，提高患者生活質量[1]。但是由于手術損傷大、出血多，術后容易伴隨股四頭肌肌力異常，并引發下肢深靜脈血栓等并發癥，極不利于膝關節功能的正常恢復，因此，術后加強患者干預至關重要[2]。肌力訓練是目前臨床上普遍采用的干預方式，其有效性、科學性獲得了廣大學者的一致認可，但不可否認的是，肌力訓練在改善患者預后方面仍有提升的空間[3]。對此，本研究將強化肌力訓練應用于全膝關節置換術后患者，探討對其下肢功能康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年4月—2020年4月我院收治的全膝關節置換術患者120例為研究對象，納入條件：臨床診斷為骨性關節炎；行全膝關節置換手術；資料完整；意識清晰，依從性良好；簽署知情同意書。排除條件：重度骨質疏松；有膝關節手術史；嚴重內科疾病；長期使用鎮痛劑。按照性別、年齡、病程、手術側別組間匹配的原則分為對照組和觀察組，各60例。對照組男39例，女21例；年齡49～76歲，平均60.92±6.28歲；病程1～16年，平均7.04±3.69年；左側手術19例，右側手術41例。觀察組男35例，女25例；年齡47～75歲，平均62.47±6.83歲；病程2～15年，平均6.72±3.86年；左側手術23例，右側手術37例。兩組性別、年齡、病程、術側比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 康復訓練方法

兩組患者術后均采用常規護理及健康教育，接受膝關節被動運動、雙下肢氣壓治療、下肢生物反饋等康復訓練。

1.2.1 對照組患者可接受股四頭肌肌力測試后行常規肌力訓練。肌力測試：患者取平臥位，模仿下肢肌力抗阻訓練，膝關節屈曲45°穩定10 s左右測定長伸、屈膝最大肌力。每次測定10遍，取均值，根據實際測定值確定肌力訓練方案。早期一般以慢速抗阻訓練為主，依據患者行走、站立恢復情況并參考抗阻訓練難易程度決定下次訓練強度。同時利用等速肌力訓練系統練習肱四頭肌向心性收縮，10遍/組，3組/次，2次/d，各組間休息1 min。持續訓練2個月。

1.2.2 觀察組患者引流管拔除后，在對照組基礎上加以強化訓練。①關節角度回歸訓練：患者取平臥位，由康復治療師幫助屈曲膝關節到合適角度，保持5 s后緩慢伸直下肢，隨后叮囑患者閉眼，根據自我感覺自行屈曲膝關節至原先角度，康復治療師協助糾正。3次/組，每天8～10組。②平衡訓練：準備大小適宜的軟墊。站立練習：患者雙腳站在軟墊上，膝關節微屈，保持平衡，身體盡可能不晃動，若中途失去平衡則重新調整，過程中除指導人員外需另外保證1名以上的看護人員，防止發生意外，30 s/組，每天8～10組。上下平衡練習：患者距軟墊約50 cm站立，患肢弓步向前踩在軟墊上，身體盡可能保持穩定，平衡后收回下肢，6次/組，每天5組。③自行車訓練：指導患者健側、患側交替發力，循序漸進加速或增加阻力。④步行訓練：指導患者直線/Z形前行、后退以及轉彎、側走等，25 min/次。首次訓練從最簡單開始，隨后依據患者恢復情況逐漸增加難度。上述均1次/d，持續訓練2個月。

1.3 觀察指標

（1）股四頭肌肌力：測定兩組患者干預前后患肢肱四頭肌肌力，徒手肌力檢查，參考標準為Kendall百分比分法[4]，0級（肌力完全喪失）～V級（肌力正常），得分越高表示肌力狀況越好；膝關節主動復位誤差角度值：測定兩組患者干預前后本體感覺功能，選擇30°、45°、60°3個角度，囑咐患者憑感覺自行屈曲到相應角度，統計與實際角度的誤差絕對值；6MWT：測定兩組干預前后6min步行距離。

（2）膝關節功能：根據美國特種外科醫院膝關節評分量表（HSS）[5]測定兩組患者干預前后得分，包括屈曲畸形（10分）、關節活動度（18分）、行走功能（22分）、穩定性（10分）、疼痛（30分）、肌力（10分）6個部分，得分越高表示患者膝關節功能越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后股四頭肌肌力、膝關節主動復位誤差角度值、6 MWT比較

干預前，兩組患者股四頭肌肌力、膝關節主動復位誤差角度值、6MWT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 干預2個月后，觀察組股四頭肌肌力評分高于對照組，膝關節主動復位誤差角度值小于對照組，6MWT大于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后股四頭肌肌力、膝關節主動復位誤差角度值、6MWT比較

2.2 兩組患者干預前后膝關節功能評分比較

干預前，兩組患者膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2個月后，觀察組屈曲畸形、關節活動度、行走功能、穩定性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但疼痛、肌力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后膝關節功能評分比較（分）

3 討論

全膝關節置換術屬于比較復雜的骨科手術，范圍廣、創傷大，容易引發炎癥，導致患處及周圍軟組織腫脹，順應性降低，不僅增加患者自覺疼痛，而且增大關節活動阻力[6]。且術后多伴有肌力不足的現象，有學者研究發現[7]，膝關節屈曲0°～30°開展股四頭肌等速訓練有利于肌力增強及關節恢復，肌力訓練也普遍被認為是早期康復訓練的重點。

在本研究中，通過先對患者進行肌力測定，隨后根據實際結果有區別地制定實施肌力訓練計劃，具有科學性、針對性，以患者個體承受度為底線，最大限度鍛煉肌力[8]。結果顯示，觀察組干預2個月后患肢股四頭肌肌力評分高于對照組（P＜0.05），膝關節主動復位誤差角度值小于對照組（P＜0.05），6MWT大于對照組（P＜0.05）。說明強化肌力訓練可有效促進全膝關節置換術患者術后肌力恢復，改善生活質量。分析原因后，發現這可能與肌力訓練幫助鍛煉患者膝關節附近肌肉協同收縮有關，通過閉鏈運動募集式改善膝關節周圍的肌肉群，以達到減輕疼痛、穩定關節的目的，最終提高肢體活動能力[9-10]。

近年來有研究發現[11]，全膝關節置換術患者除了存在肌力、疼痛問題外，還包含有關節感覺缺失問題。常規肌力訓練雖能有效緩解患肢活動受限的情況，但患者本人往往存在感覺障礙，膝關節周圍肌力容易出現不協調現象，這極不利于術后恢復。關節位置、運動、加速等感知都屬于本體感覺，它作為樞紐同時負責傳入與傳出活動，通過感受拉力、張力、壓力等變化輸出為信息傳遞給神經中樞，讓大腦掌握肢體各部分的位置、動作以及相互之間的關系，進而達到對關節活動的感知與控制[12-13]。由此可見，這對提高患肢關節的平衡性、穩定性、協調性具有十分重要的作用[14]。在本研究中，觀察組干預2個月后屈曲畸形、關節活動度、行走功能、穩定性評分均高于對照組（P＜0.05）。說明強化肌力訓練可有效促進全膝關節置換術患者術后膝關節功能恢復。觀察組通過關節角度回歸練習、平衡練習，在鍛煉肌力的同時不斷刺激感受器對信息的敏感度，提高大腦對患肢行為信息的感知，有利于中樞神經協調、穩定關節，兼顧了物理訓練與生物訓練，因此能達到較為理想的預后效果[15-16]。自行車訓練中逐漸增加阻力、提高速度，主動運動股四頭肌等肌肉群，有利于增強肌力[17]。步行訓練通過直線、曲線、轉彎等練習，能有效促進關節活動性的提高[18-19]。同時進行以上訓練方式，可達到相互促進、綜合提升膝關節功能的目的[20]。另外本研究中，兩組患者干預后疼痛、肌力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），猜想可能是因為樣本數較少或干預時間短所造成的，有待進一步研究。

綜上所述，強化肌力訓練可有效改善全膝關節置換術后患者下肢功能，促進膝關節正常恢復。