損傷控制性外固定架治療脛骨中下段開放性骨折患者的效果分析

梁觀寶 楊明明 葉斌 黃新宇

創傷性骨折在現實生活中是一種較為常見的病癥,病情嚴重的多發性骨折患者甚至可能因此面臨死亡威脅。因此,對于創傷性的骨折患者應立即采取及急救措施,有效控制住病情,穩定患者的生命體征,降低后期出現并發癥的風險。在實際生活中,開放性股骨骨折、開放性脛骨骨折等開放性骨折問題多是由高空墜落、交通事故等高強度的損傷導致的,受傷之后,骨折患者極有可能會出現休克、低體溫、代謝性酸中毒等并發癥。針對開放性骨折的治療,其核心是要在受損的早期階段采取最為高效的治療措施,以此達到控制病情發展的目的,改善患者的預后情況。目前在臨床中,對于嚴重肢體損傷患者損傷控制性骨科屬于其重要理念,其中外固定架固定骨折是最為有效的一種治療方式,能夠幫助早期穩定。以往所行的傳統外固定架方式進針位置在骨折附近,所以針道很容易對周圍的軟組織帶來傷害,造成醫源性損傷,進而增加了感染風險系數［1,2］。二期確定性手術術者的術野中可看見針道,因此會影響二期手術切口的等級,除此之外,其不僅會影響手術時機的選擇,還會影響手術入路的選擇［3］。基于上述情況,本文就本院收治的78 例開放性脛骨中下段骨折患者開展研究,分析損傷控制性外固定架方式在其的應用效果以及對感染率、Johner-Wruhs 評分優良率情況的影響,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2019 年10 月到本院接受治療的78 例脛骨中下段開放性骨折患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組39 例。對照組男21 例,女18 例,年齡18～74 歲,平均年齡(46.87± 9.63)歲,左側20 例,右側19 例；觀察組男20 例,女19 例,年齡18～75 歲,平均年齡(47.89±9.97)歲,左側22 例,右側17 例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①研究經過醫院倫理委員會批準；②患者均自愿簽署知情同意書；③不伴有精神疾病者。排除標準：①在一期接受內固定手術治療者；②前足損傷非常嚴重者；③閉合性頸骨骨折者；④中途退出研究者。

1.2 方法 對照組患者接受傳統外固定架原則固定方式干預,主要內容：結合實際選擇組合式跨關結構性或者單邊單平面構型,骨針規格為5.0 mm,進針位置在脛骨骨折兩端的前方內側處,將雙側的皮質骨鉆透,并予以半針固定。接著對骨折對線等情況予以調整,最后同接骨釘連接。

觀察組患者接受損傷控制性外固定架干預,主要內容：在脛骨干骺端內側(雙側)位置處予以骨針(規格：5.0 mm)將脛骨雙側皮質鉆透,接著行半針固定干預,若骨折同踝關節較為靠近,則選擇胯關節外固定架；對遠端進行半針固定時,需要選擇5.0 mm 骨針,位置為第一跖骨基底。在牽引與恢復骨折對線時需要充分利用大跨度,穩定骨折端則需要充分利用軟組織張力,然后同骨釘連接完成外固定。確定骨折穩定之后需要對肢體遠端血供情況進行檢查,若患者合并筋膜間室壓力較高,則應當行筋膜切開減壓干預,完成清創操作之后準確分析組織張力大小,選擇可續縫合方式,最后關閉傷口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術操作時間、針道感染率、皮膚壞死率、轉確定性手術時間 間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優良率。Johner-Wruhs 優良率判定標準：根據Johner-Wruhs 評分結果進行判定,優為評分90～100 分,良為81～89 分,可為71～ 80 分,70 及70 分以下為差。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術操作時間、針道感染率、皮膚壞死率比較 觀察組手術操作時間(61.54±9.86)min 短于對照組的(98.98±8.87)min,針道感染率2.56%、皮膚壞死率5.13%均低于對照組的23.08%、23.08%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術操作時間、針道感染率、皮膚壞死率比較［,n(%)］

表1 兩組患者手術操作時間、針道感染率、皮膚壞死率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組轉確定性手術時間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優良率比較 觀察組患者轉確定性手術時間間隔(18.97±6.23)d 長于對照組的(12.42±3.85)d,感染率7.69%低于對照組的28.21%,Johner-Wruhs 評分優良率92.31%高于對照組的69.23%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組轉確定性手術時間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優良率比較［,n(%)］

表2 兩組轉確定性手術時間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優良率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

骨折是指骨結構的完整性與連續性出現了中斷,而多數的骨折問題都是由于意外導致的創傷所引起的,也被稱之為“創傷性骨折”,一般情況下直接暴力、間接暴力、積累性骨勞損等都會誘發創傷性骨折。近幾年來,針對骨折問題,尤其是嚴重骨折問題,臨床上都將采取損傷控制性治療,已有大量的臨床案例表明了損傷控制性治療法可提升患者的生存率,改善了患者的生活質量。其實早在上世紀80 年代就有學者發現股骨干骨折早期固定治療可有效降低創傷性肺功能衰竭術后并發癥的發生率,從此損傷控制性骨科治療理論被醫學界所認同并應用,隨后的很長一段時間里都有不同的學者對損傷控制性骨科治療展開了相應的研究,使得治療方法一直處于改善與進步之中。

目前,醫學界相關學者仍舊在對損傷控制性骨科治療原則進行探索,但是關于在損傷控制性骨科中如何選擇外固定架、治療中有無特殊原則、有無特殊方式等卻沒有較為明確的相關報道［4,5］。作者結合自身臨床經驗(脛骨開放性骨折保肢治療)總結了一些損傷控制性外固定架的應用情況,此方式的核心知識如下：①損傷控制性外固定架的骨針同骨折端距離較遠,往往在髖關節位置固定(或者干骺端),這樣大大減小了操作難度；②所使用的大跨度外固定架能夠能夠對固定遠離進行轉變,轉變為牽引原理,充分對軟組織張力進行利用,可有利于維持肢體力線,在手術過程中不需要透視,也不需要對骨折對位進行強調,僅僅對部分穩定性需求予以犧牲,便能夠更好的促進康復；③損傷控制性外固定骨針不處于二期確定性手術區域以及損傷區域,所以在一定程度上降低了二期手術感染發生率［6］。這些改進措施均更加符合損傷控制性骨科的治療原則,而且更容易被人理解,操作較為簡便,在臨床治療中應當進一步予以推廣。

以往傳統外固定架治療手段主要是從骨折鄰近的位置進針,容易誘發軟組織損傷、切口感染等問題,且針道會影響到術野,不利于明確手術的最佳時機,與傳統外固定架治療術相比,損傷控制性外固定架顯然具備了更加顯著的優勢,比如：①進針的位置將遠離患者的骨折端,便于主治醫生更好操作；②大跨度外固定架可利用患者軟組織的張力來實現肢體之間的穩定性,如此一來雖犧牲了患者一部分的肢體穩定性,但是同時也更利于手術的操作；③由于避開了受損、二期的手術區域,故而有效控制了感染問題的發生幾率。本研究結果顯示,觀察組手術操作時間短于對照組,針道感染率、皮膚壞死率均低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者轉確定性手術時間間隔長于對照組,感染率低于對照組,Johner-Wruhs 評分優良率高于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。說明損傷控制外固定架方式在開放性脛骨中下段骨折患者中的應用效果理想。出現此結果的原因：傳統外固定架原則固定方式與骨折端較為靠近,會給損傷區域帶來不同程度的損傷；分析是由于觀察組患者感染率較低的原因是其骨針跨過損傷區域,位于干骺端［7,8］。對于針道感染,如果不能夠及時予以措施進行干預,會大大增加二期內固定手術的感染發生率。目前,關于外固定架轉二期確定性手術的時機臨床中仍然存在一定的爭議,本研究中觀察組間隔時間更長一些,其感染率更低,所以作者認為損傷控制性外固定架干預方式能夠在一定程度上避免骨折周圍軟組織出現醫源性損傷,此外,其還能夠在確定性手術中持續性的進行復位,從而促進康復［9］。國內學者李穎等［10］探討了損傷控制性外固定架在脛骨中下段開放性骨折治療中的臨床應用,其研究結果表明,利用損傷控制性外固定架來治療開放性脛骨中下段骨折問題,其操作時間更短、二期外固定架轉確定性的手術時間間隔更加長,針道感染幾率、切口感染幾率也明顯低于傳統外固定架治療手段。與本次研究結果基本類似。此外,國內還有其他中醫學領域學者在研究中也充分肯定了損傷控制性外固定架的臨床療效。

綜上所述,對脛骨中下段開放性骨折患者予以損傷控制性外固定架方式干預,可有效降低切口感染率,提高膝與踝關節功能,從而促進康復,在臨床中具有較高的應用價值。