Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的臨床效果

曲宏偉

（遼寧營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院肛腸科（營口市第六人民醫(yī)院），遼寧 營口 115007）

藏毛囊腫多見于青年人，表現(xiàn)為骶尾部反復(fù)腫痛，此病為肛腸科少見病[1]。以往學(xué)者們對(duì)藏毛囊腫采用開放法[2]，但創(chuàng)面愈合時(shí)間較長（1.5～3個(gè)月），給患者及醫(yī)師均帶來很大壓力。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及不斷的學(xué)習(xí)，筆者逐漸嘗試Karydaki手術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)該方法能夠讓患者盡早的恢復(fù)學(xué)習(xí)或工作。基于此，本研究旨在探討Karydakis手術(shù)治療骶尾部藏毛囊腫的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月至2018年12月52例藏毛囊腫的患者52例。其中，27例為觀察組，25例為對(duì)照組。骶尾部表皮樣囊腫、骶尾部畸胎瘤等其他骶尾部疾病不列入本組研究。觀察組中男性24例，女性3例，年齡22～51歲，平均年齡（26.04±2.38）歲，病程在3 d～10年，平均病程（1.68±0.42）年；對(duì)照組中男性23例，女性2例，年齡21～49歲，平均年齡（26.08±2.37）歲，病程在5 d～8年，平均病程（1.69±0.40）年；兩組均以骶尾部局部腫塊，反復(fù)感染，破潰溢膿，傷口久不愈合為主要表現(xiàn)；觀察組中有4例在急性感染期入院，骶尾部腫痛劇烈急診行切開引流術(shù)，術(shù)后2周內(nèi)行Karydakis手術(shù)；對(duì)照組5例急性感染期入院急診手術(shù)治療。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)日早晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：和爽，購自深圳萬和制藥有限公司）準(zhǔn)備腸道，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。麻醉采用腰麻或局部浸潤麻醉，體位取俯臥位。②手術(shù)過程：應(yīng)用寬橡皮膏膠布牽拉兩側(cè)臀部，使術(shù)區(qū)充分顯露出來。術(shù)區(qū)消毒及鋪無菌手術(shù)巾，1%利多卡因20 mL加腎上腺素1滴（目的為止血）行局部浸潤麻醉，麻醉生效后，應(yīng)用2∶1雙氧水加亞甲藍(lán)混合液自破潰口注入染色，發(fā)現(xiàn)染料從竇口注入于下方尾骨尖小凹溢出藍(lán)染，應(yīng)用銀質(zhì)探針自破潰口探入，一般小凹處能引出，以腫物為中心做柳葉狀偏中線切口，切開皮膚、皮下組織，應(yīng)用剪刀完整剝離出囊性腫物，這樣將腫塊、竇口及下方的小凹均完整切除，切除深度達(dá)骶骨后筋膜。應(yīng)用雙氧水、鹽水、稀釋的碘伏水沖洗后，松解牽引的膠布，更換手套，重新消毒，提起中線側(cè)（腫塊對(duì)側(cè)）皮緣，應(yīng)用剪刀或電刀做皮下厚層整塊組織的游離，游離層面在臀大肌筋膜的表面，游離的范圍以皮瓣對(duì)合無張力即可，我們?cè)趯?duì)合皮瓣中發(fā)現(xiàn)部分病例皮瓣中部仍存在一定張力，做皮層下0.5～1 cm的淺脂肪層減張游離。然后在游離間隙置入負(fù)壓引流管于切口一側(cè)下方另戳孔引出，負(fù)壓引流做好連接及固定后進(jìn)行皮下脂肪層縫合，避免殘留無效腔，皮膚層做垂直褥式結(jié)節(jié)縫合[3]。此時(shí)縫合的切口呈現(xiàn)為偏中線，臀中線陷凹變淺，最后局部加壓包扎。術(shù)畢，將切除的標(biāo)本送病理。急性期藏毛囊腫繼發(fā)感染的患者，急診局部麻醉下行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中不做過多撓刮，待炎癥期過后行二期病灶切除縫合。

1.2.2 對(duì)照組 ①術(shù)前開塞露準(zhǔn)備腸道，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。麻醉采用腰麻或局部浸潤麻醉，體位取俯臥位。②手術(shù)過程：常規(guī)步驟同觀察組，采取以瘺道或囊腫的敞開及徹底撓刮為主要措施，對(duì)較小的腫塊也采取整塊切除，具體依據(jù)術(shù)中情況決定。創(chuàng)面不縫合，填塞油紗條，加壓包扎，術(shù)畢。對(duì)藏毛囊腫急性感染期患者采取急診切開引流及撓刮囊腫壁失活組織，術(shù)后開放換藥至愈合。

1.2.3 術(shù)后處理 觀察組：控制排便及制動(dòng)3 d，預(yù)防感染5 d，術(shù)后5～7 d負(fù)壓引流管無液體引出將其拔除，術(shù)后9 d拆線。對(duì)照組：無須控制排便及制動(dòng)。急性期感染的患者術(shù)后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素抗感染治療，一般5 d。病灶為非急性感染期選用經(jīng)驗(yàn)性抗生素預(yù)防感染2 d。兩組術(shù)后患者每日均接受一次換藥，至創(chuàng)面完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的切口二期愈合率、換藥次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率。兩組均隨訪2年，觀察患者復(fù)發(fā)情況。其中二期愈合是指手術(shù)縫合后存在切口脂肪液化、感染等，需炎癥消退、新鮮肉芽組織生成后再進(jìn)行縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的差異比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，并分別采用（）、[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組二期愈合6例，其中5例術(shù)后1周左右切口液化，1例術(shù)后3～4 d張力性水皰形成，均拆除部分縫線敞開切口，經(jīng)每日一次的換藥處理后，于1個(gè)月左右6例患者均二期愈合。觀察組換藥次數(shù)顯著少于對(duì)照組，且術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)有皮下積液及皮瓣壞死，無切口裂開的病例。術(shù)后隨訪，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組病理回報(bào)均提示（骶尾部）異物性肉芽腫。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

骶尾部藏毛囊腫的診斷、鑒別診斷文獻(xiàn)報(bào)道目前逐漸增多，臨床醫(yī)師對(duì)該病已經(jīng)有一定的認(rèn)識(shí)，大家都認(rèn)同藏毛囊腫的治療主要以手術(shù)治療為主。以往手術(shù)主要采取開放式，行刮除病灶創(chuàng)面敞開術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是簡單實(shí)用、切口小、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是可能存在殘余病灶，容易復(fù)發(fā)；瘺道切除創(chuàng)面敞開術(shù)適用于手術(shù)創(chuàng)面張力過大不能直接縫合或手術(shù)后復(fù)發(fā)者，但愈合時(shí)間長，一般需1.5～3個(gè)月，本研究的對(duì)照組采用上述術(shù)式。皮瓣移植手術(shù)是當(dāng)前治療藏毛囊腫的主要手術(shù)方式[4]，主要優(yōu)勢是完整切除病灶及實(shí)現(xiàn)無張力的縫合。目前常用的術(shù)式有：臀溝抬高術(shù)（Karydakis和Bascom皮瓣移植）、菱形皮瓣移植[5-6]（Limberg皮瓣移植）、V-Y型皮瓣移植[7]、Z型轉(zhuǎn)移皮瓣及臀大肌轉(zhuǎn)移皮瓣移植等。Karydakis皮瓣及Limberg皮瓣移植因相較其他方法有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)受到越來越多研究者的關(guān)注，國內(nèi)外有不少研究者設(shè)計(jì)了一些隨機(jī)病例對(duì)照臨床研究，對(duì)不同皮瓣移植方法進(jìn)行了比較[8-9]。對(duì)Limberg皮瓣及Karydakis皮瓣移植進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均是治療藏毛囊腫的有效方法，Karydakis皮瓣移植手術(shù)時(shí)間更短、切口裂開發(fā)生率更低，術(shù)后瘢痕最小。國內(nèi)對(duì)Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的療效報(bào)道尚少，這一手術(shù)最先由Karydakis于1973年首次描述，1992年再一次報(bào)道，Karydakis認(rèn)為導(dǎo)致藏毛囊腫的唯一原因?yàn)槊l(fā)刺入，強(qiáng)調(diào)了針對(duì)毛發(fā)刺入進(jìn)行治療的重要性，并收到了滿意的效果。在1966～1990年，7471例患者行此手術(shù)，如此多患者的原因是由于希臘軍隊(duì)中這一疾病多發(fā)。這一手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是切除中線的凹陷和側(cè)方竇道。建立一個(gè)含皮膚及皮下脂肪組織的皮瓣，避免中線縫合，同時(shí)使臀間溝變平。可在門診于局部麻醉下完成。切口引流在24 h去除。完整縫合，并發(fā)癥發(fā)生率小于10%，復(fù)發(fā)率小于4%。

下面回顧性分析我院應(yīng)用Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫的體會(huì)，如下：藏毛囊腫的患者發(fā)現(xiàn)除竇口外尾骨尖端有蟻狀小凹可能是毛發(fā)陷入的入口所在，本觀察組小凹出現(xiàn)24例（占觀察組的88.89%），在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其與竇道往往相通，在手術(shù)時(shí)一并切除是避免復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。竇道染色在腫塊切除時(shí)把握邊界十分有價(jià)值，避免殘留，保證腫塊切除的完整性。皮瓣的游離需充分，否則原位縫合張力較大，早期筆者不敢游離怕?lián)p傷大，逐漸的掌握了層面位于臀大肌筋膜上方，在此層面游離出血少，皮瓣活動(dòng)度大，組織瓣填充豐滿，皮瓣下方留置負(fù)壓引流管后，皮下深脂肪層應(yīng)用2-0可吸收線縫合，注意不留殘腔，對(duì)部分皮緣仍有張力的患者，借鑒Bascom[10]法，皮緣下方0.5 cm淺脂肪層游離可進(jìn)一步減張。本研究體會(huì)縫合時(shí)針距不要過密，打結(jié)的力量不可過緊，對(duì)合組織略隆起些即為適度。越怕留死腔縫的越緊密，越容易導(dǎo)致本組脂肪液化及張力性水皰形成。筆者發(fā)現(xiàn)要做偏中線切口，僅游離中線側(cè)皮瓣，然后拉向?qū)?cè)切緣，皮瓣對(duì)合無張力才是適度的皮瓣游離，本組研究無皮瓣下血腫或血清腫的發(fā)生，也無切口裂開的病例。我們術(shù)后5～7 d拔除負(fù)壓引流管、控制排便及制動(dòng)，發(fā)現(xiàn)更利于皮瓣的生長及殘腔的閉合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)時(shí)期的把握對(duì)骶尾部藏毛囊腫繼發(fā)感染首選急診切開引流術(shù)[11]。研究組有4例急性膿腫期行膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后最早1周，最晚2周再次接受根治性一期縫合手術(shù)。4例中僅1例術(shù)后一期愈合，筆者體會(huì)膿腫切開引流術(shù)后不易較早再手術(shù)治療，3周后病灶處于愈合期，此時(shí)做藏毛囊腫的整塊切除皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)更利于愈合。

總之，Karydakis手術(shù)治療藏毛囊腫療效確切、手術(shù)簡單、并發(fā)癥少，切口愈合時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。藏毛囊腫的治療仍任重道遠(yuǎn)，不能保證每一個(gè)病例都一期愈合，日后將繼續(xù)行多中心、大樣本的研究報(bào)道，目的在于不斷提高藏毛囊腫的治愈率。