雌孕激素序貫治療藥物流產后陰道出血的療效

張桂馨

（丹東市中心醫院婦產科，遼寧 丹東 118002）

藥物流產是通過應用米非司酮與米索前列醇使宮內妊娠≤49 d的孕囊發育停滯并排出體外，目前，已廣泛應用于臨床，有確切的療效與安全性，其完全流產率可達到93.3%[1]。藥物流產后陰道出血是指服用藥物終止早孕后，由流產不全、絨毛蛻膜殘留、子宮收縮乏力或繼發性宮內感染等導致子宮異常出血，出血量較高，出血時間較長，發生率高，長期不愈容易引發貧血、盆腔炎、月經紊亂等并發癥[2]。一般藥物流產后1周出血即可停止，但因患者體質與精神因素等影響，部分患者會有出血時間較長等情況發生，嚴重時還會導致休克、死亡等不良事件[3]。本研究的主要目的是探討雌孕激素序貫治療藥物流產后陰道出血的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦道科于2018年4月至2019年4月收治的藥物流產患者110例作為研究對象，納入標準：經B超確診為宮內早孕者；均為服用米非司醇與米索前列醇終止妊娠者，且無藥物流產禁忌證；均為自愿接受藥物流產者；妊娠天數≤49 d；孕囊最大直徑＜2.5 cm；藥物流產7 d后仍然有陰道出血癥狀。排除標準：B超顯示孕囊未排出或有殘留；有生殖系統或盆腔系統炎癥；有血液系統疾病或凝血功能障礙；對本研究所使用藥物過敏者；臨床資料不完整，治療效果判定不完整。按照隨機數表法將患者分為兩組。觀察組55例，年齡19～38歲，平均（28.31±5.27）歲；孕次1～4次，平均（2.36±1.05）次；產次0～3次，平均（1.42±0.71）次；停經時間29～52 d，平均（41.53±7.22）d。對照組55例，年齡19～39歲，平均（28.47±5.34）歲；孕次1～4次，平均（2.29±1.13）次；產次0～3次，平均（1.38±0.77）次；停經時間29～51 d，平均（41.28±7.07）d。兩組患者在一般資料方面的比較差異不明顯（P＞0.05)，可進行比較。患者均簽署知情同意書，研究經過倫理委員會批準實施。

1.2 方法 兩組患者簽署知情同意書，研究經過倫理委員會批準實施。兩組患者均以《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應用指南》[4]為指導依據進行藥物流產治療，流產前需測定患者的肝腎功能、血常規、尿常規、凝血指標，排除相關禁忌證之后再行藥流術。口服米非司酮片（國藥準字H20000649，浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：25 mg×1片），第1天清晨空腹下服用25 mg，12 h后繼續口服25 mg，服藥前1～2 h保持空腹狀態，連續服用3 d。第4天服用米索前列醇片（國藥準字H20084598，浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：0.2 mg×3片），每次0.6 mg。用藥結束后，觀察胚囊排出情況。

對照組在胚囊排出后的第2天進行常規抗感染與止血治療。

觀察組在對照組的基礎上采用雌孕激素序貫治療，先服用戊酸雌二醇片（國藥準字J20171038，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，規格：1 mg×21片），每日1 mg，連續服用3 d。第4天開始加用口服醋酸甲羥孕酮片（國藥準字H33020715，浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：2 mg×100片），每日20 mg，持續服用4 d。

兩組患者均以7 d為1個療程，治療1個療程。

1.3 觀察指標 兩組患者均隨訪2個月，比較兩組患者藥物流產后的陰道出血、臨床康復指標、卵巢功能恢復情況及并發癥發生情況。

陰道出血情況包括：①陰道出血量：以月經前正常出血量為依據，對比觀察陰道出血量。出血量少：陰道出血量低于正常月經量；出血量中等：陰道出血量與正常月經量相差不超過5%；出血量過多：陰道出血量超過正常月經量5%以上。②陰道出血時間：分為≤7 d、7～14 d、≥15 d三種情況。③平均陰道出血量與平均陰道出血持續時間。

臨床康復指標：①月經恢復時間：即藥物流產后到下一次正常月經來潮的間隔時間。②復潮后月經持續時間。

卵巢功能指標：分析兩組患者藥物流產前及流產后7 d的血清雌二醇（estradiol，E2）及孕酮（progesterone，P）。清晨空腹用抗凝管收集患者外周靜脈血5 mL，靜置30 min后，以3000 r/min的轉速離心處理10 min，分離血清，-20 ℃下保存。采用全自動化學發光免疫分析儀（武漢明德生物科技股份有限公司），分析方法為放射免疫法，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司，檢測E2與P水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0對數據進行對比和檢驗，計數資料采用[n（%）]的方式表示，行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間數據行t檢驗，P＜0.05則表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者陰道出血情況 觀察組出血量少、出血持續時間≤7 d的比例顯著高于對照組（P＜0.05），出血量過多、出血時間≥15 d的比例顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者陰道出血情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者恢復情況比較 觀察組月經恢復時間顯著低于對照組（P＜0.05），復潮后月經持續時間與對照組無明顯差異（P＞0.05），月經量正常的比例顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較（）

表2 兩組患者恢復情況比較（）

2.3 兩組患者藥物流產前后E2與P含量改善情況 兩組患者藥物流產前，血清E2與P含量無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清E2顯著增加（P＜0.05），且觀察組含量顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組患者血清P含量顯著降低（P＜0.05），且觀察組含量顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者藥物流產前后卵巢功能恢復情況（）

表3 兩組患者藥物流產前后卵巢功能恢復情況（）

2.4 兩組患者并發癥發生情況 觀察組并發癥發生率為9.09%，顯著低于對照組的21.82%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

傳統治療藥物流產后陰道出血的方法主要以抗生素與止血藥為主，但單純的抗感染與止血治療效果欠佳，還可能會引發盆腔炎、貧血等近期并發癥，并導致繼發性不孕、產后出血、前置胎盤、先兆流產、胎盤殘留、胎盤粘連等遠期并發癥，對患者身心健康有嚴重影響，并影響了藥物流產接受度[5-6]。

雌孕激素序貫療法是通過建立人工周期的方法，模擬自然月經周期中卵巢內分泌變化情況，通過雌激素與孕激素的序貫使用，誘發子宮內膜逐漸變化，使子宮內膜實現周期性脫落，進而達到止血的效果[7]。本研究顯示，觀察組采用雌孕激素序貫治療后，陰道出血治療情況、月經復潮情況、并發癥發生情況均顯著優于對照組（P＜0.05），其原因在于，雌激素能夠促進子宮內膜增生與修復，增強子宮平滑肌對縮宮素的敏感度，進而促進止血。激素則能夠在雌激素作用基礎上，加快子宮內膜增生與腺體增生，使增生期能夠更快地轉入分泌期，加快殘留組織與宮壁的分離。雌孕激素同時停止用藥，能夠使體內激素水平快速降低，進一步加速子宮內膜同步脫落，有效地達到建立人工周期的目的，促進子宮內膜的周期性脫落，達到止血效果，且不會對月經復潮產生影響[8]。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，能夠與孕激素相結合，進而阻斷孕激素活性，使絨毛蛻膜變形壞死，進而終止早孕。米索前列醇的作用則在于促進宮縮，使宮頸開大，以利于宮內胚胎組織物排出。但米非司酮在作用于孕酮受體的同時，又會降低體內的雌激素水平，導致其上升緩慢，進而延緩了子宮內膜的修復，影響宮縮，延長了陰道出血時間，增加了陰道出血量，也導致妊娠組織物在宮內滯留而無法輕易排出[9]。雌激素水平的過低，導致子宮內膜修復不良，是藥物流產后陰道出血的重要原因[10]。因此，通過補充雌孕激素的方法促進止血成為臨床上可行性較高的一種方法。本研究顯示，觀察組血清E2與P水平的改善情況更為快速有效，雌孕激素的服用，使患者體內雌激素與孕激素隨時間逐步穩定升高或降低，促進子子宮內膜增生與修復，使月經來潮恢復時間加快，利于子宮內膜剝離，排出空腔內殘留組織，減少出血量。

綜上分析，采用雌孕激素序貫治療藥物流產后的陰道出血效果顯著，并發癥少。