談31例神經(jīng)外科手術(shù)患者預(yù)防皮膚壓力性損傷的護理難點及體會

文/廖秀麗

顱腦腫瘤是人類疾病中比較常見的神經(jīng)類的疾病之一。目前采用顯微鏡下手術(shù)基本已替代傳統(tǒng)手術(shù)方式，顯微鏡下手術(shù)的操作技術(shù)含量比較高，尤其是采取頭低腳高位且時間長的大手術(shù)護理難度明顯增高,就意味著對手術(shù)室護理技術(shù)提出了更高的要求。

皮膚壓力性損傷是皮膚受壓力、剪切力和/或摩擦力導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)受到嚴重阻礙，使局部組織無法發(fā)揮正常功能而導(dǎo)致的結(jié)果[1]。受壓皮膚顏色改變，出現(xiàn)水泡、潰瘍甚至壞死。輕者創(chuàng)面可完全愈合，重者較難痊愈。皮膚壓力性損傷的發(fā)生增加了患者生理上的痛苦和心理上的負擔(dān)，同時也加重家屬心理上和經(jīng)濟上的負擔(dān)，不利于患者病情恢復(fù)，不利于護理工作的進展。增加醫(yī)療糾紛隱患率，不容忽視。因此，必須要有預(yù)見性地積極采取針對性的護理措施以減小安全隱患。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2019年1月至2019年11月我院神經(jīng)外科31例行大、中手術(shù)患者作為研究對象。其中男10例，女21例，患者年齡4～68歲。平均年齡（51.8113.73）歲，血色素在71～160g/L，平均（115.3225）g/L。住院日在4～44天，平均住院日（16.0645）天。出血量在100～3000ml。平均出血量（506.7741）ml。研究對象中腦膜瘤11例，膠質(zhì)瘤7例，動脈瘤8例，其他腫瘤4例，入院時患者均無其他嚴重基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，神志清楚，能夠正確表達自己感情[2]，急診小腦出血1例處于昏迷狀態(tài)。護理對象的性別、年齡、疾病等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)我院修訂的“手術(shù)患者壓瘡高危因素評估量表”初步進行評估，內(nèi)容包含：性別與年齡、BMI值、受壓皮膚情況、手術(shù)體位、預(yù)計手術(shù)時間、存在摩擦力和/剪切力、特殊手術(shù)因素等綜合評估。其中包含評估分值：10-14分，低危險度；15-19分，高危險度；≥20分，非常危險。評估分值≥15分，申報難免壓力性損傷高危備案。評估值＜15分，同時具備有手術(shù)時間＞6小時、出血＞800ml、高度水腫、極度消瘦、心肺復(fù)蘇術(shù)、低蛋白血癥等其中之一因素的可申報難免壓力性損傷高危備案。對31例患者評估結(jié)果：10-14分：低危險度20例（64.51%）；15-19分：高危險度7例（22.58%）；≥20分：非常危險4例（12.90%）[5]。

因各腫瘤部位、出血部位不一致,因此手術(shù)體位復(fù)雜、要求也較高,因病人客觀條件及手術(shù)時間長短均不同,手術(shù)室體位擺放導(dǎo)致皮膚壓力性損傷較為常見[3]，難免性皮膚壓力性損傷率較高。因此針對預(yù)防的難點進行探討，提出護理干預(yù)措施，旨在降低神外科病人皮膚壓力性損傷發(fā)生率[5]。要求護理措施包括：①個性化預(yù)防：做好術(shù)中皮膚壓力性損傷的風(fēng)險評估工作，手術(shù)前訪視病人，給病患在手術(shù)前普及手術(shù)的常規(guī)知識、普及導(dǎo)致皮膚壓力性損傷的因素以及出現(xiàn)后的處理流程，答疑解慮，給予心理疏導(dǎo)，減輕焦慮并獲得更好配合。使病患對手術(shù)程序有基本的了解以達到解除顧慮，心情放松。②加強醫(yī)護患合作:與手術(shù)醫(yī)生和管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生來到床邊根據(jù)病人個體情況及手術(shù)要求情況共同探討手術(shù)體位擺放方式，綜合分析、討論手術(shù)特殊體位情況，總結(jié)出最佳體位擺放方式。③護護合作：管床護士共同為手術(shù)患者準備術(shù)野皮膚，避免皮膚發(fā)生損傷，耳廓皮膚清潔徹底、到位。④環(huán)境適宜：手術(shù)間內(nèi)溫度21℃-25℃，濕度40%之間，輸液溫度預(yù)熱37℃。根據(jù)評估肢體末梢溫度情況使用體外加溫治療儀充分保暖。⑤物齊技巧：手術(shù)物品、特殊物品準備齊全到位、專科護士技術(shù)嫻熟、反應(yīng)敏捷、配合默契。⑥人文關(guān)懷：根據(jù)生命體征觀察評估，同步關(guān)注病人的心理情緒，告知手術(shù)進展程度.使病患放松心情。三方三次核查無誤，麻醉完成后再次清潔術(shù)野皮膚，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護士觀察瞳孔三方確認，巡回護士用專用眼貼膜保護眼球避免消毒液滲入損傷眼結(jié)膜[4]。⑦平臥位時，將手術(shù)床調(diào)至符合手術(shù)無菌要求高度，巡回護士與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同根據(jù)病人的生理曲線確保不影響呼吸、循環(huán)功能，擺放手術(shù)體位，將病人擺至符合手術(shù)醫(yī)生手術(shù)要求的手術(shù)床尺寸，禁止拖、拉、推等動作，保護骨隆突出皮膚，與手術(shù)醫(yī)生共同確認將床頭搖高15°～30°以減小頭部受壓部位的皮膚負重，同時合理使用耳廓保護貼及棉墊等保護墊，必要時在受壓部位涂擦石蠟油或金黃膏以減小摩擦力。⑧因腦壓小或特殊手術(shù)部位需要采取頭低腳高體位，大大加大了護理體位擺放的難度，這也成為我們護理的難點，為緩解受壓部位剪切力和縮短受壓時間，降低手術(shù)皮膚壓力性損傷風(fēng)險，我們與醫(yī)生充分溝通，等待打開顱骨骨窗充分暴露腦膜后再調(diào)低床頭，待充分止血完成后又立刻調(diào)至水平位。后顱窩手術(shù)的患者則采取顱腦頭釘支撐頭部替代顱腦頭架支撐方式。⑨術(shù)中嚴密觀察尿量及各項生命體征，同時與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生做好溝通工作，保證患者手術(shù)中的正常血壓，嚴防病人發(fā)生水腫導(dǎo)致循環(huán)不佳從而增加皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。⑩術(shù)后及時記錄患者的身體皮膚及生命體征情況并積極采取有效措施，減少患者的不適和損傷。

2 結(jié)果

通過醫(yī)護人員保持高度集中的工作精神狀態(tài)以及不斷地反思總結(jié)，以優(yōu)質(zhì)的責(zé)任制護理措施保障了手術(shù)的順利進行。31例手術(shù)病人中11例已達到申報難免壓力性損傷高危備案，2例發(fā)生皮膚壓力性損傷。有27例需要采取平臥頭偏一側(cè)45°～60°體位，（其中20例評為低危險度；7例評為高危險度，申報難免壓力性損傷高危備案）4例需要頭低腳高位（2例發(fā)生皮膚壓力性損傷：其中1例同時具備高度水腫、手術(shù)時間＞6小時，出血3000ml，術(shù)中輸6單位紅細胞，自體血液500ml，評估總分值為25分；1例極度消瘦，出血＞800ml，評估總分值為22分，均申報難免壓力性損傷高危備案）。發(fā)生率為6.4%，其余均未發(fā)生皮膚壓瘡，手術(shù)后30例安返病房，1例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，無醫(yī)療護理投訴事件發(fā)生。

3 體會

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)操作精細，生理解剖復(fù)雜且時間長，發(fā)生皮膚壓力性損傷概率極高。應(yīng)根據(jù)體位擺放要求情況做好預(yù)見性分析。在客觀條件約束下，應(yīng)詳細結(jié)合手術(shù)過程步驟聯(lián)合實際情況，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通并保證手術(shù)順利進行的同時，預(yù)知手術(shù)風(fēng)險程度，綜合、細致、全面并大膽地通過改良手術(shù)體位擺放的時間節(jié)點，嘗試改良傳統(tǒng)平臥體位要求，抬高床頭15°-30°體位擺放等細節(jié)措施對預(yù)防和減少發(fā)生皮膚壓力性損傷的發(fā)生具有十分重要的意義，不僅可以縮短住院時間，對促進患者的康復(fù)及傷口愈合也具有十分重要的作用。同時患者及家屬對護理的滿意程度也大大地提高。醫(yī)護人員應(yīng)該大膽嘗試體位擺放的改良措施，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施的成效。