支撐喉鏡下聲門暴露困難相關因素研究進展

文/吳忠強，覃啟才，韋福依，楊秋云，農豐靖

喉鏡下氣管插管是人工氣道建立方式之一，于20世紀四五十年代支撐喉鏡的不斷發展，入喉部分發展為管狀窺鏡之后得到臨床廣泛使用，尤其是二氧化碳激光（CO2激光）聯合支撐喉鏡治療喉部疾病的深入發展，進一步推動了喉顯微外科的發展[1]。與此同時，涉及三個不同挑戰，其中，聲門暴露則是第一挑戰[2]。據有關研究指出，喉鏡下聲門暴露困難（DLE）發生率在1.5～13.0%，聲門暴露將間接使插管時間延長，進而造成氣管插管困難或是失敗，進而致使氣道與食道損傷，嚴重時甚至是威脅到患者生命安全[3]。另有研究表明[4]，齒列、喉鏡類型、藥物因素、操作等均是影響到聲門暴露的相關因素。特別是CO2激光，顯著增加了并發癥發生風險。文章現對DLE相關因素做一總結。

1 患者因素

1.1 齒列

齒列作為一項氣道管理的重要因素，齒列不良、齒列前突能夠使操作者在直接喉鏡下視線限制，從而無法觀察到延后與聲門暴露情況[5]。其中，無牙頜則使解剖變化異常，例如，垂直距離降低、延后間隙減少、下面部高度降低以及口面結構崩潰等，因此，將嚴重影響到上呼吸道大小和功能，從而影響DLE。

1.2 改良Mallampati評分

Mallampati評分于1985年被首次提出為口咽分級標準，分三級標準[6]。在1987年SAMSOON等在其原基礎上做出新的調整，提出新的分級標準，即于原有標準上增加一項分級（Ⅳ級）[7]。改良后的Mallampati評分主要是指要求患者取坐位，頭部中立，盡力張口伸舌至最大限度，并不發音，操作人員依據口咽部機構分級。于2017年有關人員發現改良Mallampati評分預測插管難度的特異性、敏感性和陽性似然比為94.50%、87.5%、16.83，并由2019年最新一項表明[8]，其預測插管難度特異性在87.00%，陽性似然比在4.1，雖各項對改良預測各不相一，但總而言之其也是DLE影響因素，同樣也是預測DLE一項工具。

1.3 身高甲頦距離比( ratio of height to thyro-mental distance, RHTMD)

一項研究顯示[9]RHTMD的敏感性與甲頦距離相近，但特異性大于甲頦距離，同時能充分顯示出咽軸和喉軸所成角度，并非是從頦突至甲狀軟骨上級，是一項優于甲頦距離氣道指標。由國內一項研究可知，曹英浩[10]對200例擇期行氣管插管全身麻醉患者術前分別采用甲頦間距、身高甲頦距離比、改良Mallampati分級、甲頦高度對氣道分級評估，結果呈現出DLE困難率4%，困難插管率1.5%，插管失敗者未有，同時和改良Mallampati分級相對比，甲頦間距、甲頦高度、身高甲頦距離比特異性顯著增高，可見，身高甲頦距離比在評估國人困難氣道方面可作為獨立危險因素使用于DLE評估。

2 用物因素

2.1 喉鏡類型

目前，臨床中喉鏡分普通型、前聯合型，喉鏡又分大小型號，而這兩種喉鏡主要區別在于前聯合型喉鏡端略向上翹，呈鏟形，易于聯合暴露。而有學者認為大號喉鏡和廣闊喉鏡為喉端提供了較為廣泛的視野，小號喉鏡則能夠更為深入的進入喉部，故促使聲門部暴露，進而術中先使用大號普通或是前聯合型鏡暴露聲門，若遇聲門暴露困難則應使用小號前聯型喉鏡將聲門暴露。Ohno[11]等認為若遇到DLE則需考慮使用圓形或是三角喉鏡。

2.2 肌松藥

因支撐喉鏡手術操作較為精細，時間短，喉鏡對咽、喉的支撐作用易使患者出現不適，故對麻醉要求頗高，術中順利置入喉鏡和術中聲帶絕對靜止主要取決于肌松藥的劑量與使用的時間，這些均為術者及麻醉醫師所需面對的一項問題，選取適宜劑量的肌松藥在起效高峰時展開手術[12]。目前我國使用閉環肌松靶控輸注系統，以便于術中監測肌松情況，從而保證患者在良好肌松環境之下完成手術。

2.3 操作因素

操作人員的技術水平與其自身專業知識水平同樣也是作為影響聲門暴露的一項重要因素，特別是需要喉外輔助技術時，對聲門暴露具有顯著的影響。Sellick操作是一項常用的喉外輔助技術，通過向后向上向右加壓與雙手喉部操作，均經操作喉部外部解剖結構來幫助改善聲門暴露情況。對于聲門暴露困難的患者經喉外按壓更易于術野暴露，并且是一種不可或缺的輔助方式，有學者[13]使用和不使用環狀軟骨加壓時聲門暴露發現應用330n環狀軟骨加壓力度時，聲門暴露優于加壓，由此認為環狀軟骨能夠改善聲門暴露。但也有研究人員認為環狀軟骨加壓復雜，故存在爭議。有一項研究表明[14]，BURP結合環狀軟骨并未能改善聲門暴露，反而將暴露情況進一步惡化。再由STEIN[15]證實，雙手喉部技術能夠提高POGO評分，使POGO平均評分增加到21.00%，故此可見，正確使用與運用喉外輔助技術更易改善聲門暴露情形，另外，特別是在遇聲門暴露之時。

3 小結

綜上所述，文章從患者因素、用物因素和操作因素以及藥物因素方面對影響DEL相關因素做出總結。總之在臨床實踐中，醫護人員要從多方面、多科學、多因素綜合影響DLE的相關因素分析，進而確保患者安全。