雙極射頻消融術(shù)治療瓣膜相關(guān)性房顫的遠期復(fù)發(fā)因素研究

孫盛斌，商宏偉，白云鵬，郭志剛

（1.天津醫(yī)科大學(xué)胸科臨床學(xué)院，天津 300000；2.聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院心胸外科，天津 300000；3.天津市胸科醫(yī)院心外科，天津 300000）

心房顫動（atrial fibrillation）是臨床上最為常見的心率失常，接受二尖瓣置換術(shù)（MVR）的患者中有50%以上合并有心房顫動[1-3]。房顫的持續(xù)存在是死亡和中風(fēng)的獨立危險因素，而維持竇性心率是提高術(shù)后患者生活質(zhì)量和遠期生存率的關(guān)鍵[4]。Maze 手術(shù)是目前外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)[4，5]，但由于受消融徑線、消融能量等諸多因素影響，各中心報道結(jié)果有較大差異，遠期復(fù)發(fā)率在10.02%～45.00%[6]。而一旦復(fù)發(fā)，患者的癥狀和心功能損害往往更為嚴重[7]。因此，提高遠期手術(shù)成功率是目前臨床亟待解決的難題。有研究證實[8-10]，年齡、肺動脈收縮壓、左房結(jié)構(gòu)等是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。目前，對于雙極射頻消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)的大宗病例研究較少，且不同研究之間存在較大爭議[11]。本研究旨在分析雙極射頻消融術(shù)對瓣膜相關(guān)性AF 患者的中遠期療效，并探索其遠期復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年11 月～2016 年1月于天津市胸科醫(yī)院行雙極射頻消融術(shù)的患者161例，按照隨訪第3 年房顫復(fù)發(fā)情況，將患者分為復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組，其中復(fù)發(fā)組45 例，無復(fù)發(fā)組86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時合并有心臟瓣膜病和房顫者；②首次接受外科雙極射頻消融者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲或＞80 歲者；②合并有腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；③二次瓣膜手術(shù)者；④非瓣膜相關(guān)性房顫者；⑤左房前后徑大于80 mm 者；⑥臨床資料不完整者；⑦拒絕接受本研究者。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)在復(fù)合全麻下進行，經(jīng)正中開胸。體外循環(huán)開始后，依次進行肺靜脈消融、右房消融和左房消融。首先鈍性分離雙側(cè)肺靜脈，分別進行右側(cè)上下肺靜脈連線和左側(cè)上下肺靜脈連線消融。右房消融：自右心耳基地部至右房界溝斜行切開右心房，分別進行切口與上下腔靜脈連線、與三尖瓣峽部連線的消融。左房消融：切開房間隔和左上肺靜脈，切除左心耳，進行左心耳至左上肺靜脈連線、房間溝與二尖瓣環(huán)連線、左上肺靜脈與右上肺靜脈連線的消融。常規(guī)切斷Marshall 韌帶。所有徑線均重復(fù)消融4～5 次。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后患者轉(zhuǎn)回監(jiān)護室，住院期間持續(xù)進行心電監(jiān)護，出院后胺碘酮服用3～6 個月。出院患者經(jīng)門診或電話隨訪，于出院第3、6、12 個月、2年、3 年接受常規(guī)心電圖和超聲心動圖檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、合并癥發(fā)生情況（糖尿病、高血壓、左房血栓、冠心病等）、左房前后徑、左室舒張末徑、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、心包填塞）及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間）；單因素和多因素Logistic 回歸分析房顫外科射頻消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)的危險因素。以瞬時心電圖記錄到明確的房顫心律為唯一依據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 分析，計量資料采用（）或[M（P25，P75）]表示，服從正態(tài)分布的采用Student't檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，比較此案有Pearson’sχ2檢驗或Fisher’s 確切概率法。將單因素分析P＜0.1 的變量納入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等）、煙酒史、心功能、右房前后徑、左室舒張末徑、左室射血分數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組年齡、房顫病史均大于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[（x±s），M（P25，P75）]

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較 所有患者手術(shù)過程順利，無術(shù)中死亡發(fā)生。復(fù)發(fā)組心肺轉(zhuǎn)流時間、二次手術(shù)比例高于無復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組主動脈阻斷時間、心包填塞發(fā)生率、30 d 死亡率、ICU 停留時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后3 例患者死亡，均死于心功能衰竭。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較[M（P25，P75），n（%）]

2.3 隨訪情況 術(shù)后第3、6、12 個月、2 年、3 年隨訪患者分別為161 例、159 例、157 例、140 例、131 例，房顫復(fù)發(fā)率分別為29.19%、31.11%、33.82%、34.29%、33.59%，三年失訪率為18.63%。隨訪期間，復(fù)發(fā)組2 例患者死亡，1 例死于心臟驟停，1 例死于其他系統(tǒng)疾病；無復(fù)發(fā)組2 例死亡，死因不明。復(fù)發(fā)組20 例（44.44%）患者存在明顯心悸或其他癥狀，抗心律失常藥物使用率為77.86%。其余患者生存狀態(tài)良好，無其他嚴重不良事件發(fā)生。

2.4 房顫外科射頻消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)的危險因素分析 將單因素分析中的性別、年齡、房顫病程、左房前后徑、心肺轉(zhuǎn)流時間、二次手術(shù)止血納入回歸方程，進行Logistic 回歸分析。多因素分析顯示，年齡、房顫病程、左房前后徑是房顫外科射頻消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表3。

表3 房顫外科射頻消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)的危險因素分析

3 討論

房顫的發(fā)生往往伴隨著2 個以上的心房大折返環(huán)，手術(shù)的關(guān)鍵在于隔離或阻斷折返環(huán)的同時，最大限度地保留心房收縮功能并維持房室收縮的時序性。Maze 手術(shù)于1987 年首次被提出，此后不斷的改良和新的消融能量的出現(xiàn)也使這一術(shù)式進一步簡化并得以推廣[5]。MazeⅢ/Ⅳ手術(shù)成功率可達70.00%～95.00%，是外科治療房顫的金標(biāo)準(zhǔn)。但要達到真正“切-縫”的效果，需做到以下幾點：消融的透壁性、徑線的正確性和連續(xù)性[5]。也正是這些關(guān)鍵因素的存在，各中心報道的結(jié)果大相徑庭[3]。有研究認為，單純肺靜脈隔離或左房消融可以達到雙房消融同樣的效果[12]，但缺乏大宗病例長期隨訪結(jié)果支持，這些改良Maze 術(shù)式也并非真正的Maze 手術(shù)[11]。

本研究采用經(jīng)典的Maze 手術(shù)經(jīng)線（肺靜脈隔離+雙房消融），術(shù)后3 年房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率為66.20%，與多數(shù)研究結(jié)果基本一致[3]，但與部分研究報道的90.00%仍有較大差距。根據(jù)結(jié)果可知，術(shù)后早期復(fù)發(fā)率較高（39.80%），在隨訪過程中復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，但均低于手術(shù)早期。這一結(jié)果除了與早期心肌水腫有關(guān)，更重要的原因可能是住院期間持續(xù)心電監(jiān)護使得房顫檢出率提高。因為相對于動態(tài)心電圖，瞬時心電圖結(jié)果貢獻了12.00%的手術(shù)假性成功率[13]。

術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾多數(shù)外科醫(yī)生的一大難題，其主要原因在于消融手術(shù)的不徹底。Gopinathannair R等[7]對所有復(fù)發(fā)的患者進行電生理標(biāo)測后發(fā)現(xiàn)70.00%的復(fù)發(fā)患者是因為存在大折返環(huán)，其中有31.20%起源于右心房。起源于右房的折返環(huán)有80.10%源自三尖瓣峽部；左房則有26.00%源自二尖瓣峽部。二尖瓣峽部為位于左房后壁二尖瓣后內(nèi)測交界至左下肺靜脈口之間的約3.5 cm 的區(qū)域，在此處進行單極補充消融可致房顫消融成功率提高15.00%。而對于外科消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，導(dǎo)管再次補充消融1 年有效率可達80.00%。由此看來，本研究中房顫復(fù)發(fā)的原因可能與靠近瓣環(huán)處可能消融不徹底有關(guān)。未來，采用雙極消融聯(lián)合單極補充消融的方式，有望進一步提高手術(shù)成功率。

盡管動物實驗證實雙極消融能夠?qū)崿F(xiàn)良好的透壁性，但人類左心房壁厚度不均[14]。雙極射頻消融通過阻抗來判斷是否實現(xiàn)透壁性，理論上最厚的部位可能存在消融不足的可能，而薄弱部位可能出現(xiàn)電極鉗夾不充分。多項研究證實，年齡、性別、左心房內(nèi)徑、以及C 反應(yīng)蛋白、房顫病程等為房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素[3]。左房大小已成為公認的復(fù)發(fā)因素，與本研究結(jié)果一致[15]。增大的左房組織重構(gòu)更為顯著，心肌纖維化不僅與異位興奮相關(guān)，也減弱了消融能量的穿透。此外，對于異常增大的左房，術(shù)中難以保證消融徑線的完整性，因此手術(shù)效果明顯降低。總之，盡管Maze 手術(shù)是房顫射頻消融的金標(biāo)準(zhǔn)，但其手術(shù)成功率受術(shù)中操作和患者本身情況等諸多因素影響。手術(shù)效果的提升，仍有賴于房顫機制的深入研究和手術(shù)策略的不斷改進。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，部分資料和失訪病例難以溯源。由于經(jīng)濟條件限制，隨訪中多數(shù)患者未進行24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，房顫轉(zhuǎn)復(fù)情況容易被高估。

綜上所述，雙極射頻消融治療瓣膜相關(guān)性房顫療效可靠，但患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，其中年齡、房顫病程、左房前后徑是患者遠期復(fù)發(fā)的獨立危險因素。