鞋釘樣亞型甲狀腺乳頭狀癌7例臨床病理特征

王冬海，馬曉磊，鄭吉春，李 騰，朱建平，任 力

甲狀腺乳頭狀癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，被認為是分化良好的腫瘤，在甲狀腺癌中約占85%。WHO(2017)內分泌器官腫瘤分類中將其分為15個亞型，其中部分亞型包括高細胞、柱狀細胞和彌漫硬化型，與高侵襲性生物學行為有關。鞋釘樣亞型甲狀腺乳頭狀癌(hobnail variant of papillary thyroid carcinoma， HVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌罕見的病理亞型，被認為是中分化腺癌，于2009年由Motosugi等[1]首次報道1例具有鞋釘樣特征的甲狀腺乳頭狀癌。細胞學特征腫瘤細胞常為高細胞型，細胞大小不等，核/質比偏低，胞核常位于頂端，形成淚滴狀細胞質，因此被稱為彗星狀細胞[2]，組織學特征常表現為由失去極性和黏附性的腫瘤細胞排列成微乳頭狀結構，具有顯著鞋釘樣特征。具有較高的淋巴結轉移率、復發率和病死率[3-4]，比經典型甲狀腺乳頭狀癌(classic papillary thyroid carcinoma， CPTC)更具侵襲性。本文回顧性分析7例HVPTC的臨床病理特征、免疫表型、分子遺傳學，并復習相關文獻，以提高對該亞型的認識水平，對進一步規范診治措施具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2019年12月中國人民解放軍空軍特色醫學中心存檔的甲狀腺乳頭狀癌患者753例，篩選標準：(1)非實體性甲狀腺乳頭狀癌；(2)≥30%腫瘤細胞失去極性和黏附性而具有顯著鞋釘樣特征；(3)滿足<10%腫瘤細胞具有高細胞/柱狀細胞或彌漫硬化性特征；合計有7例符合HVPTC組織病理特征的患者納入分析。7例患者中男性4例(57%)、女性3例(43%)，有5例于體檢時發現，另2例以甲狀腺結節或腫物為主訴收入院。術前檢查甲狀腺功能功7項均正常，其中1例出現甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，但甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)偏低，2例伴結節性甲狀腺腫，7例均行甲狀腺癌根治術+區域淋巴結清掃術，術中神經檢測(NIM3.0)、納米碳淋巴結顯影示蹤。根據第八版AJCC甲狀腺癌分期系統，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期1例。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 送檢甲狀腺腫瘤組織均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，3 μm厚連續切片，行HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用SP法染色，抗體TG、CD56、CK19、TTF-1、Ki-67、p53、Cyclin D1等，均購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，用DAB顯色劑進行免疫反應。用PBS緩沖液代替一抗作陰性對照，用已知的陽性標本作陽性對照。

1.2.2基因檢測 石蠟包埋組織DNA提取試劑盒購自北京厚生博泰公司，人類BRAF V600E突變檢測試劑盒購自廈門艾德公司。根據實時熒光定量PCR儀突變孔(FAM)信號和內控孔(VIC)信號的Ct值，判斷BRAF基因是否突變，具體操作步驟均嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀例1～4中，甲狀腺組織可見單發、灰黃色或灰白色結節，大小分別為0.8 cm×0.5 cm×0.4 cm(右側)、2 cm×1.5 cm ×1 cm(左側)、2 cm×1 cm×1 cm(右側)、1.5 cm×1.2 cm×1 cm(左側)。例5，左、右葉甲狀腺組織各見一灰白色實性結節，大小分別為1.6 cm×1.4 cm×2.0 cm、1 cm×1 cm×0.8 cm。例6，左葉甲狀腺組織可見一灰紅色結節，界限不清，大小4 cm×2.5 cm×2 cm，余甲狀腺組織見另一淡黃色實性結節，直徑為0.1 cm。例7，右側甲狀腺組織可見一灰白色結節，大小為1.4 cm×1.2 cm×1.2 cm(表1)。

2.2 鏡檢腫瘤細胞呈乳頭狀、微乳頭狀或不粘連的細胞簇排列，可見沙礫體形成(圖1)；腫瘤細胞大小不等，胞質豐富且嗜酸性，有時呈細顆粒狀，胞質拉長形成淚滴狀，因而被稱為彗星狀細胞(圖2)。腫瘤細胞核異型性明顯，核/質比降低，可見毛玻璃樣核、核溝和核內假包涵體等典型的核特征，偶爾見核分裂象(圖3)。可見失去極性和黏附性的腫瘤細胞，胞核位于細胞頂端，產生表面突起，具有顯著鞋釘樣特征(圖4)。其中2例出現散在個別乳頭軸心可見淋巴細胞浸潤，呈Warthin瘤樣改變(圖5)。腫瘤間質內亦可見濾泡狀結構形成，在條索狀結構中亦可見高細胞/柱狀細胞移行排列(<5%)。4例有沙礫體形成，散在或成團分布在腫瘤間質或乳頭結構內。在淋巴結轉移灶中4例呈鞋釘樣改變，1例呈經典型乳頭狀癌核特征改變。

圖1 可見腫瘤細胞成乳頭狀、微乳頭狀或成團的細胞簇排列，間質內沙礫體形成 圖2 乳頭上皮立方型或卵圓型腫瘤細胞排列，胞質嗜酸性，有淚滴狀的細胞質，形成彗星狀細胞 圖3 腫瘤細胞核異型性明顯，可見毛玻璃樣核、核溝和核內假包涵體 圖4 可見異型性腫瘤細胞呈微乳頭排列，腫瘤細胞失去極性和黏附性，胞核位于細胞的頂端，并產生表面隆起，形成具有顯著鞋釘樣特征的外觀 圖5 局部可見乳頭間質內淋巴細胞浸潤，呈Warthin瘤樣改變 圖6 腫瘤細胞TTF-1呈陽性，SP法

2.3 免疫表型腫瘤細胞TG、CK19、TTF-1(圖6)呈陽性，提示甲狀腺濾泡上皮來源。CD56呈陰性，Cyclin D1呈陽性，p53呈弱陽性；7例Ki-67增殖指數均≤2%。

2.4 BRAF V600E基因突變檢測樣本內控VIC信號為陽性曲線，Ct值均<21，FAM信號擴增曲線呈S型曲線且Ct值<30，PCR結果顯示6例BARF V600E檢測到突變，1例為野生型。

2.5 隨訪患者術后均隨訪至2020年12月，均無復發和淋巴結遠處轉移(表1)。

表1 7例HVPTC臨床病理特征

3 討論

3.1 臨床特征HVPTC是新近發現的甲狀腺乳頭狀癌病理亞型之一，2010年Asioli等[4]對8例具有鞋釘樣特征的甲狀腺乳頭狀癌進行系統的描述；HVPTC屬于罕見的特殊亞型，本組7例占同期甲狀腺乳頭狀癌的0.9%，與國外文獻報道基本一致[5]。沈文艷等[6]報道HVPTC中男女比為2 ∶1，平均年齡35.6歲，本組與國內文獻報道基本一致。有學者[7]認為細胞失去極性和黏附性可能是細胞分化不良的一種表現和組織學特征，他們還指出具有攻擊行為的3個參數：生長模式、包裹和細胞極性喪失，極性喪失的腫瘤比極性未喪失但具有侵襲性的腫瘤更易復發。Lubitz等[8]報道12例HVPTC中有9例出現淋巴結轉移，7例有腺體外侵犯，4例復發。本組6例有被膜侵犯，1例骨骼肌侵犯，5例發生淋巴結轉移，其轉移機制可能是轉化生長因子-β1誘導上皮細胞-間質轉化(epithelial-mesenchymal transition， EMT)的過程中表現為增加癌干細胞樣特征，同時轉錄因子配對相關的同源盒蛋白1(paired-related homebox protein 1， PRRX1)表達明顯上調，且在HVPTC中呈陽性，推測PRRX1在甲狀腺乳頭狀癌轉移中起重要作用[9]。Liu等[10]采用免疫組化法檢測甲狀腺乳頭狀癌EMT，TTF-1、E-cadherin和β-catenin表達降低，表明細胞極性和黏附性喪失，他們還發現腺外侵犯和細胞極性/黏附性喪失是淋巴結轉移的獨立預測因素。本組有2例呈多灶，均有淋巴結轉移，提示多灶性可能是淋巴結轉移的獨立因素。

3.2 病理學特征鏡下腫瘤細胞呈乳頭狀、微乳頭狀或散在的細胞簇排列，亦或被覆在粗大的乳頭上皮或條索狀結構中，乳頭狀結構可為簡單或復雜的分支，可見明顯的纖維血管軸心，有的亦可見濾泡狀生長方式[4]；腫瘤細胞異型性明顯，細胞大小和形狀各不相同，胞質豐富且嗜酸性，有時可見細顆粒狀，在細胞學涂片中常可見淚滴樣細胞質，形成彗星狀細胞；HVPTC顯示甲狀腺乳頭狀癌特有的核特征，可見毛玻璃樣核、核溝，核內假包涵體易見，偶見核分裂象(1個/10 HPF)，核/質比降低，胞核常位于細胞頂端，產生表面隆起，形成具有顯著鞋釘樣特征的外觀，通常與細胞極性和黏附性的喪失有關；鞋釘樣結構在各種器官腫瘤中均有描述，其結構特點可能與良性和惡性病變有關；微乳頭狀結構見于腺癌的亞群，通常與預后不良有關，如乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌等[11]。文獻報道[4]其雖然存在較高的核分裂象(4～6個/10 HPF)，但仍不能歸為低分化腺癌，因為有甲狀腺乳頭狀癌典型的核特征，亦缺乏腫瘤壞死和卷曲的細胞核。最近一項研究[12]發現低分化甲狀腺癌中可見鞋釘樣結構，由此推斷鞋釘樣特征可能是更高級別轉化的目標。本組中有其他亞型結構成分，1例可見高柱狀細胞移行(<5%)，2例呈Warthin瘤樣改變(均<20%)。本組5例淋巴結轉移中，4例見鞋釘樣改變，1例具有經典型乳頭狀癌核特征(例7)；6例發生被膜侵犯，1例有骨骼肌侵犯，2例有脈管侵犯(鞋釘樣成分均≥80%)，提示鞋釘樣生長方式具有不良的生物學行為。

3.3 免疫表型由于腫瘤來源于濾泡上皮，TG、CK19、TTF-1均呈陽性；正常甲狀腺濾泡上皮和良性病變中CD56呈陽性，而在HVPTC中陽性減弱，本組CD56均陰性。本組Ki-67增殖指數均≤2%，Ki-67增殖指數與腫瘤分化程度、浸潤、轉移和預后密切相關。本組有4例行p53免疫組化檢測，其中3例呈弱陽性，提示患者預后不良。

3.4 鑒別診斷根據HVPTC的臨床病理特征，主要從鞋釘樣、微乳頭等組織形態進行鑒別。(1)Warthin瘤亞樣甲狀腺乳頭狀癌：該亞型可見微乳頭結構，且胞質嗜酸性，但乳頭軸心充滿大量的淋巴細胞浸潤，缺乏鞋釘樣細胞；本組1例有Warthin瘤樣改變，乳頭軸心有大量淋巴細胞浸潤，但仔細觀察，乳頭上皮被覆鞋釘樣細胞，故兩者應注意鑒別。(2)具有鞋釘細胞的肺腺癌：患者一般有肺部腫瘤原發灶，鏡下可見大量的肺泡結構，腫瘤細胞被覆在肺泡上皮或乳頭表面，TTF-1、SP-A均呈陽性，但Tg呈陰性，可資鑒別。(3)乳腺微乳頭狀癌、卵巢漿液性乳頭狀癌和腹膜漿液性乳頭狀癌：常伴原發灶出現，亦可出現乳頭狀結構，但上皮細胞未呈鞋釘樣特征改變，免疫組化標記TTF-1、Tg均呈陰性，應注意鑒別。(4)高細胞亞型甲狀腺乳頭狀癌[13]：亦可見廣泛的乳頭狀結構，核分裂和血管浸潤比CPTC更常見，亦可有出血、壞死，但腫瘤細胞呈高柱狀，且細胞的高度至少是寬度的2～3倍，核常位于基底部，高柱狀細胞比例≥30%，常見于復雜的乳頭狀結構或條索狀結構中，缺乏鞋釘樣細胞結構的特征。

3.5 分子遺傳學特征BRAF V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌最常見的分子特點，研究已證實，BRAF V600E突變與甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性臨床病理特征有相關性，包括腺體外侵犯、淋巴結轉移、預后較差的組織學亞型(如高細胞)、晚期疾病的進展。2010年Asioli等[4]對8例具有鞋釘樣特征患者進行檢測，4例發生BARAF V600E突變。Lubitz等[8]報道12例HVPTC，8例有BRAF V600E突變，4例患者復發，2例RET/PTC1重排。Teng等[14]報道17例HVPTC中有16例(94%)BRAF V600E突變，26例CPTC中有20例BRAF V600E突變，而12例低分化甲狀腺癌和間變性甲狀腺癌均未發生BRAF V600E突變，表明HVPTC比CPTC有更高的突變率；另外他們還發現3例存在TP53突變，未發現RET融合，與Asioli等報道一致。Watutantrige等[15]報道25例HVPTC中，BRAF V600E突變率為58%，TP53突變率為17%，TERT啟動子突變率為12%，未發現有RAS突變。本組7例HVPTC中有6例檢測到BRAF V600E突變(85.7%)，與Teng等的報道一致。

3.6 治療與預后由于HVPTC比CPTC更具侵襲性，應采取措施積極治療。Ito等[16]報道4例(70～76歲)HVPTC患者術后治療中有3例復發，其中1例術后5個月出現對側淋巴結轉移，1例術后9個月出現雙側淋巴結、肺和骨轉移，1例術后1年在對側淋巴結出現3.5 cm的轉移灶。本組HVPTC患者均行甲狀腺根治術+區域淋巴結清掃術，術后給予碘131和內分泌治療，隨訪至今，預后良好；可能與早期的積極治療有關，同時進一步證實年齡也是預后的因素。因此，甲狀腺乳頭狀癌病理分型中，即使較小比例的鞋釘樣特征，也可能與腫瘤的侵襲行為有關。在日常病理診斷工作中應正確把握判讀原則，以提高對HVPTC的診治水平。