成人腎透明細胞肉瘤1例

王曉杰，劉曉麗，章愛梅，林 怡，吳曉娟

患者男性，34歲，因左側腰部酸痛1個月，疼痛可自行緩解，遂于2019年1月入院查體。B超示左腎上部實性回聲，大小7 cm×6 cm×5.5 cm，邊界欠清，內見中等量血流信號。CT示左腎占位并腎靜脈瘤栓形成，雙肺多發結節，考慮為轉移灶。臨床診斷：左腎惡性腫瘤并雙肺轉移。患者于2019年2月入院治療，行左腎及左側部分輸尿管切除。

病理檢查眼觀：腎臟手術切除標本1個，大小16 cm×10 cm×5 cm，腎周脂肪組織易剝離，輸尿管一段長5 cm，直徑1 cm，沿腎門處剖開，于腎上極實質內見一腫物，切面面積6 cm×4 cm，切面灰白、灰黃色，質稍韌，緊鄰腎被膜及腎盂。腎門未觸及明顯淋巴結，腎周脂肪組織，大小13 cm×12 cm×2 cm，其內未見淋巴結及腎上腺。鏡檢：腫瘤邊界不清，邊緣可見多處舌狀突起并累及周圍腎實質(圖1)；部分區域腫瘤中央大片壞死，周圍殘留少量腫瘤細胞(圖2)；瘤細胞多形性不明顯，胞界不清，細胞染色質細膩，缺乏明顯的核仁，核分裂象少見；腫瘤間質富于血管，血管管腔纖細并分支呈雞爪樣，在腫瘤間質內均勻分布(圖3)，可見脈管內瘤栓。免疫表型：腫瘤細胞vimentin、BCL-2(圖4)和Cyclin D1(圖5)均陽性；CK、EMA、CD99、WT-1、CgA、Syn、S-100、desmin、Myogenin、MyoD1和BCOR均陰性；CD34示腫瘤間質內均勻分布的分支狀血管(圖6)；Ki-67增殖指數約60%。

圖1 腫瘤邊界不清，周邊呈舌狀突起并浸潤腎實質 圖2 腫瘤中央部分大片壞死，可見細胞殘影，周圍殘留少量腫瘤細胞 圖3 腫瘤細胞大小較一致，細胞核淡染，細胞邊界不清，間質內富于分支狀血管 圖4 腫瘤細胞BCL-2呈胞質陽性，EnVision法 圖5 腫瘤細胞Cyclin D1呈胞核陽性，EnVision法 圖6 CD34染色示腫瘤間質內特征性的均勻分布的分支狀血管，EnVision法

病理診斷：(左腎)腎透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)。患者術后化療，隨訪10個月死亡。

討論CCSK曾被認為是腎母細胞瘤預后不良的組織學亞型之一。1978年，Beckwith等[1]首次使用“CCSK”這一術語，并建議將其從腎母細胞瘤中分出，現已獲得廣泛認可。兒童中CCSK的發病率僅次于腎母細胞瘤，占兒童原發性腎腫瘤的3%～5%[2]。發病年齡與腎母細胞瘤相似，在1～3歲兒童多發，較少發生于6個月以內的嬰兒和成人[3-4]。WHO(2016)腎腫瘤分類中包含9種組織學類型：經典型、黏液樣型、硬化型、富于細胞型、上皮樣型(包括小梁狀、假腺泡狀)、柵欄狀型、席紋狀型、梭形細胞型和間變型[5]。目前，認為組織學類型的劃分尚無特定的臨床意義，主要是對組織學變異進行充分的認識，避免誤診。本例鏡下表現為經典型，即腫瘤細胞呈多角形，邊界不清，核染色質細膩且核仁不明顯；細胞周圍淡染黏多糖樣物質環繞使胞質似呈透明狀；間質內有分布均勻的雞爪樣血管間隔，類似于黏液樣脂肪肉瘤中的血管，血管分割瘤細胞呈巢狀或條索狀。

CCSK因有眾多的組織學亞型，其鏡下形態表現差異較大，需結合免疫組化進行輔助診斷。以往根據腫瘤細胞vimentin和BCL-2均陽性，肌源性、神經源性及上皮源性標記均陰性輔助診斷，但該方法缺乏特異性。最近有文獻報道[6]，CCSK中Cycilin D1呈胞核彌漫強陽性，有較高的特異性和敏感性。同時，部分研究認為BCOR抗體對CCSK的診斷有較好的特異性和敏感性[7]，且分子檢測證實CCSK中BCOR基因大部分異常[8-9]，表現為BCOR外顯子15內部串聯重復序列，導致CCSK表達異常的BCOR等位基因。目前，采用免疫組化法檢測BCOR在CCSK中的表達尚存在爭議[9]。有學者認為BCOR基因的免疫組化檢測不能用于CCSK的臨床診斷。最近研究發現在惡性孤立性纖維性腫瘤中也有BCOR的過表達，提示BCOR在CCSK的鑒別診斷中作用有限。本例腫瘤細胞vimentin、BCL-2、Cyclin D1均陽性，同時肌源性、神經源性及上皮源性標記均陰性，同時BCOR陰性。

鑒別診斷：(1)胚芽為主型腎母細胞瘤，當胚芽為主型時，因腫瘤細胞豐富可類似于富于細胞型CCSK。但腎母細胞瘤與腎組織常為推擠性邊界，而CCSK經常為浸潤性邊界，且CCSK內無胚芽組織，其內有特征性的血管結構可資鑒別。(2)腎透明細胞癌，多見于成年男性，通常具有小血管網狀結構，血管非常纖細，管徑小而一致。血管網中充滿腺泡狀或片狀的腫瘤細胞。免疫組化標記癌細胞CK、vimentin、CD10、RCC、CAIX等均陽性。(3)先天性中胚層腎瘤，腫瘤由交錯排列的梭形細胞組成，細胞核細長，腫瘤細胞常侵入腎及腎周組織，細胞形態溫和、分布均勻，但缺乏CCSK中特征性的分支血管，且先天性中胚層腎瘤一般見于出生6個月以內的嬰兒。(4)軟組織透明細胞肉瘤，有時其瘤細胞胞質透明與CCSK相似，但有較明顯的核仁。免疫組化標記S-100、HMB-45、Melan A、SOX10均陽性。

國外一項大宗研究通過對CCSK患者的臨床病理多因素分析，發現4個獨立的預后因子：阿霉素治療、腫瘤分期、年齡和腫瘤壞死。患者性別、腫瘤直徑、標本重量、淋巴結狀況及組織學亞型對預后均無明顯影響[2]。國外報道成人CCSK發現時常有遠處轉移導致分期晚，預后差，多在2年內死亡[2]。本例成人CCSK患者腫瘤分期晚，在就診時已發現雙肺多發轉移，腎靜脈瘤栓形成且腫瘤內有大片壞死。患者接受手術、化療后10個月死亡，與國外的研究結果吻合，提示發病年齡、腫瘤分期、腫瘤壞死與預后不良密切相關。成人CCSK治療：行手術切除，對1～3期患者行長春新堿、環磷酰胺、阿霉素和依托泊苷的聯合治療，對于4期患者加入卡鉑行強化治療[10]。文獻報道[4]成人CCSK患者無論腫瘤分期，均應采用包括阿霉素在內的聯合化療，并認為聯合化療是預防局部復發和遠處轉移的有效方法。

(本例由山東大學齊魯醫院病理科提供并經北京協和醫院病理科會診，特此致謝！)