“應激性高血糖”那些事

●濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

臨床上經常會遇到這樣的情況：許多急性心梗、腦中風、大面積燒傷、嚴重外傷及手術病人，在住院期間查出血糖高而被診斷為2型糖尿病。但若仔細追問病史，發現這些患者當中許多人之前并沒有糖尿病病史，每年體檢血糖也都不高。

這種情況能否診斷為糖尿病？顯然要打一個大大的問號，因為這些患者很可能屬于“應激性高血糖”，而不是真正的糖尿病。下面，就來談談“應激性高血糖”的那些事。

1.應激性高血糖是咋回事

“應激”是人體對外部刺激作出的一種適應性反應，包括“生理性應激”和“病理性應激”。生理性應激有情緒波動、過度勞累等；病理性應激有心腦血管意外、感染、創傷、手術、麻醉等。

人體在應激狀態下，胰高血糖素、腎上腺素、皮質醇、生長激素等升糖激素分泌增加，這種由于應激反應導致的一過性血糖升高，即為“應激性高血糖”。應激性高血糖并非真正意義上的糖尿病，一旦急性應激期過去以后，血糖一般會自行恢復正常。

那么，“應激性高血糖”會持續多久呢？一般說來，持續時間與應激狀態的持續時間有關。如果是創傷、骨折、手術、感染、發燒、急性心梗等這些應激因素所致的高血糖，往往要等疾病急性期過后血糖才會逐漸恢復正常；如果是情緒激動、緊張焦慮、嚴重失眠所致的高血糖，情緒平復之后，血糖便會恢復正常。因此，應激性高血糖持續的時間不能一概而論，要看應激因素是否消除。如果應激因素持續存在，則高血糖持續的時間就會比較久。

2.糖尿病診斷須排除應激性高血糖

關于糖尿病診斷，不少人誤以為隨便查2次血糖，只要達到診斷標準（空腹≥7.0毫摩/升，或餐后2小時或隨機血糖≥11.1毫摩/升），即可診斷。

其實，這是有前提的，那就是要排除“應激性高血糖”。換句話說，就是只能以應激狀態解除以后所測的血糖結果作為糖尿病的診斷依據。因此，不能一見到血糖高，就輕率地診斷糖尿病。

3.應激性高血糖有哪些危害

傳統觀點認為：應激性高血糖是機體對突發刺激的一種適應性反應。近年來，諸多臨床研究表明，這種急性一過性高血糖可產生多種有害的病理作用，對臨床結局產生嚴重不良影響，會顯著增加其并發癥及病死率。

無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，都會出現應激性高血糖。糖尿病患者本身血糖較高，如果再處于應激狀態，會引起血糖進一步升高、波動，導致病情加重甚至失控，誘發酮癥酸中毒等急性并發癥。

尤其需要重視的是圍手術期應激性高血糖，一旦處置不力，很容易出現感染、酮癥酸中毒，并且影響傷口愈合。

此外，長期應激狀態還會導致糖尿病。當一個人長期處于精神高度緊張的應激狀態下，交感神經持續興奮，腎上腺素等升糖激素分泌增加，導致血糖升高，迫使胰島β細胞分泌更多的胰島素來降低血糖，久而久之，胰島不堪重負，便會出現永久性高血糖，即2型糖尿病。因此，臨床醫師必須正確認識和處理應激性高血糖癥。

4.應激性高血糖如何診斷

應激性高血糖是指機體處于急性應激狀態時，血糖升高的一種臨床現象。它可以發生于任何人，也包括糖尿病患者，而我們平常所說的“應激性高血糖”往往特指發生在非糖尿病病人身上的血糖升高，是一種狹義的概念。

迄今為止，應激性高血糖的診斷標準并沒有明確的規定，一般需要依靠病史和血糖情況等排除診斷。在嚴重感染、發燒、嚴重創傷、圍手術期、心腦血管病急性期、疼痛、焦慮、失眠等應激狀態下，不同時間測定2次或2次以上空腹血糖≥7.0毫摩/升，或隨機血糖≥11.1毫摩/升，同時還要排除藥物因素（如糖皮質激素等）、急性胰腺炎、甲亢、內分泌腫瘤、放療等疾病引起的繼發性高血糖，方可診斷為“應激性高血糖”。

為了鑒別患者的高血糖究竟是既往就有“糖尿病”，還是“應激性高血糖”，可以測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。該指標反映近2～3個月的平均血糖水平，若患者只是血糖高，而糖化血紅蛋白正常，說明屬于應激性高血糖；若患者血糖、糖化血紅蛋白均高，說明既往就有糖尿病。

5.如何控制應激性高血糖

應激性高血糖往往不適合用口服降糖藥，通常以胰島素治療為主，將“胰島素強化治療”作為應激性高血糖的首選方案。危重患者首選靜脈注射胰島素治療；非危重患者首選皮下胰島素注射治療。然而，胰島素強化治療在有效控制血糖的同時，有可能增加低血糖的風險。因此，在強化胰島素治療的過程中，必須制定合適的血糖控制目標。美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）提出“應激性高血糖”的控制目標是：危重患者隨機血糖控制在7.8～10毫摩/升，而非危重患者空腹血糖＜7.8毫摩/升，餐后血糖＜10毫摩/升，同時盡量避免低血糖發生。

應激狀態消除、血糖控制平穩之后，可以停止強化治療，轉入常規治療。

6.日常生活中如何避免應激

在日常生活中，無論是糖尿病患者還是非糖尿病患者，都需要避免應激，避免出現應激性高血糖。

積極治療原發病如果糖尿病患者還患有其他慢性疾病，應當及時有效進行治療，以免時間一久引起并發癥。

避免情緒激動要學會給自己心理減壓，減少情緒波動，盡量保持心態平和及良好睡眠。如果因為血糖控制不佳而出現情緒波動，這種不良情緒只會使血糖波動更加明顯，更加不利于病情控制。

預防感染無論哪個季節，糖尿病患者都要注意避免受涼感冒，感冒發燒這種應激反應很容易導致血糖升高，甚至誘發糖尿病酮癥酸中毒。因此，糖尿病病友一定要注意營養均衡、加強鍛煉、規律用藥，必要時可以接種流感疫苗，增強機體的抗病能力。

糖友要及早做糖網篩查

糖尿病視網膜病變（簡稱糖網）是常見的糖尿病慢性并發癥和世界四大致盲眼病之一，嚴重威脅糖友的生存質量。

它總是悄悄地來。剛開始時無癥狀、無感覺、視力正常，可能偶爾覺得眼干、視物模糊。直到有一天看東西霧里看花，甚至視物變形，大家才會就醫，但此時病程往往已較晚。所以，糖友平時一定要及早到醫院眼科做糖網篩查。

糖友在診斷出糖尿病時，就應該進行糖網篩查，以后篩查視病情而定。①1型糖尿病患者開始篩查糖網后至少每年復查1次。②2型糖尿病無糖網者推薦每1～2年檢查1次。③若已出現糖網病變，應縮短隨訪間隔時間。輕度非增生型每年檢查1次，中度非增生型每3～6月檢查1次，重度非增生型及增生型糖網患者應每3個月檢查1次。

糖友可做免散瞳眼底攝片檢查。這種檢查相對于直接眼底鏡、間接眼底鏡、裂隙燈附加前置鏡、熒光素眼底血管造影等檢查，對于篩查糖網病變具有較好的靈敏度和特異度，高質量的眼底照片可以篩查出絕大多數有臨床意義的糖網病變。但具體篩查項目應根據實際眼底病變情況，由眼科醫生確定。