社會資本進公立醫院，緣何事與愿違？

鄧勇

近年來，在政策的強力推動下，社會資本積極參與醫改，醫療健康行業被各方看好。但是，市場各方參與者必須對行業中的一些發展跡象高度重視。

資本的本性是逐利，上市公司之所以拋售手中的億元資產，必然是出于利益的考量。如，2020年12月初，恒康醫療決定轉讓旗下大連遼漁醫院100%的出資人權益及與之相關的全部權益，轉讓價格為9000萬元。曾經資本市場上的香餑餑，一時間成為燙手山芋。

在社會資本不斷涌入的同時，與醫院的糾紛也在增加。以北京遠程視界科技集團有限公司（下稱“遠程視界”）為例，在中國裁判文書網上，從2017年10月起就有“遠程視界”的訴訟信息。因逾期付款，一家融資租賃公司將合作醫院及遠程視界等告上法庭。一年后，同樣因未收到租金，租賃公司將與其合作的100多家醫院告上法庭。爾后多家醫院陸續收到法院判決的敗訴通知，被要求繼續履行租賃合同。

近期，我們對公立醫院與社會資本合作糾紛的部分裁判案例進行了分析，得出的結論值得市場各方參與者深思。

社會資本方為何與公立醫院合作

“醫改”之所以需要社會資本的參與，從根本上來講，是因為國家財政無法以一己之力為全民提供高質量的醫療服務。社會資本參與辦醫的主要目的是獲取投資收益，也有部分企業是想通過投資社會公益事業來樹立正面的企業形象，擴大企業的影響力。

社會辦醫政策層面的松綁是資本進軍醫院的直接推動力。從2010年起，國家出臺一系列政策鼓勵社會辦醫，為社會辦醫“拆墻松綁”，資本紛紛涌入，始于2013年的醫院并購潮在2016年達到井噴狀態。

對政府的信賴，是社會資本持續對醫療健康領域投入資金的另一個原因。在黔南州醫院與斯瑞公司一案中，貴州省高級人民法院在（2018）黔民初49號判決中就曾提到：案涉項目的合作經過了黔南州政府、發改委、衛計委等部門的反復論證和推進，黔南州政府多次召開會議支持并推進項目的實施，斯瑞公司作為民營企業，其通過當地政府的一系列行為，有正當理由可以合理期待、信賴當地政府經過多次商討決定的招商引資計劃能得以順利實施，斯瑞公司為此亦投入了資金，案涉項目一期主體工程已經完工，斯瑞公司對《投資協議》享有相應的信賴利益。

站在社會資本的角度，在目前醫療行業人員自由執業仍然有諸多限制的情況下，與作為行業主體的公立醫院合作，是社會資本實現行業滲透的最佳途徑。

公立醫院與社會資本合作辦醫，則主要有幾種考慮。第一，自身經營遇到困難，且難以拿到政府進一步的支持和補貼;第二，醫院基礎建設滯后，想要擴大規模、新建院區、購買設備，又難以籌措資金;第三，管理層、關鍵科室或學科帶頭人具有開放性思維，希望對接資本市場實現自身價值。對于群眾而言，相對個性化的醫療服務需求的附加值通常較高，公立醫院受自身條件限制也難以實現。

因此，公立醫院亟須引進社會資本，整合優質資源，提升自身的整體實力。同時，公立醫院的管理者也希望引進社會資本進行混合所有制改革，以突破醫院內部人事薪酬、投融資、藥品耗材及設備器械招標采購等方面的行政干預。

面臨哪些類型的爭議糾紛

公立醫院引入社會資本，主要有融資租賃、共同設立營利法人、特許經營、整體轉讓，以及管理、服務外包等合作模式。無論哪種合作模式，雙方的權利與義務都較為相似。

醫院以無形資產參與合作，以品牌、技術等優勢醫療資源出資，負責協調合作范圍內與所在地各主管部門的關系，保證合作項目具有合法資質，同時也為社會資本方免費提供所需場地。當設備折舊期滿時，所有權歸屬醫院。

社會資本方的權利義務是，社會資本以現金、管理技術出資，幫助公立醫院提高管理和技術水平，不定期邀請國內外專家顧問到公立醫院訪問講學，舉辦學術會議，或者邀請專家到指定的醫院進行培訓講課，提高專家和醫院的知名度。

公立醫院亟需引進社會資本，整合優質資源，提升自身的整體實力。圖/IC

合作也給雙方帶來頗為明顯的收益。在嚴格限制醫院規模擴張的政策下，公立醫院通過吸收社會資本“借雞生蛋”，迂回擴張，比如，所采購的高精尖醫療設備，不僅審批采購流程便捷，而且價廉物美;突破事業單位人事薪酬管理的限制，薪酬自主權提高，對人才引進十分有利;新設醫療機構不觸動原有醫院的產權性質，成為公立醫院醫師多點執業的場所，有效擴大醫療服務容量，患者可以在更大范圍內得到優質服務。

社會資本方則借公立醫院的平臺，快速進入醫療服務市場，依托醫療行業現金流大的優勢，在金融市場獲取高額回報。同時，社會資本還看重醫療設備、藥品或耗材等供應鏈渠道的高額利潤，進入醫療機構后以此獲取豐厚回報。

然而，社會資本投資公立醫院也帶來了一些新的問題，如產權不清、合理回報問題等。

因有的合作模式涉及公立醫院的混合所有制改革，從產權的角度分析，醫院重組后由政府和投資方持股，有的社會資本持有的股權比例甚至高于政府，當社會資本擁有醫院的控股權后，很難避免其利用持股的優勢地位轉變醫院的經營性質謀取回報，也無法避免其通過控股權合法地變賣或置換資產，從而涉及與醫院的公益性相違背，并可能觸及國有資產流失的問題。

但若社會資本持有的比例過低，將導致社會資本缺乏話語權，在醫院的經營管理中難以實現自己的目的，從而投資醫療行業的積極性受挫。

還有些案例中，社會資本僅向公立醫院投資，卻沒有輸入先進的經營管理理念，也沒有幫助公立醫院改善治理結構，沒有從根本上幫助公立醫院解決觀念滯后、管理低效的問題。

此外，社會資本進入公立醫院后，醫生和資本之間的摩擦時有發生，矛盾不止。如2020年5月，為了抵制三胞集團收購，徹底實現醫院私有化，徐州市第三人民醫院醫務人員曾在病房大樓門前集合抗議，甚至拉出條幅，強烈要求紀檢部門進駐醫院;2019年8月，湖北江漢油田總醫院收購案中，副院長雷正秀發公開信抵制，直指收購方海王生物財務狀況堪憂、收購操作不透明等問題。

醫院引入資本后，逐利性讓資本對醫院有過多的期許，這將對醫院的發展帶來嚴重影響。這也正是很多醫院在被收購時，出現“拉橫幅”等現象的本質原因。

有何啟示和警戒意義

新建醫院需要投入巨大的固定成本，收回成本并盈利的周期極長。因此，如果沒有雄厚的產業資本，沒有醫院經營管理的經驗，投資醫院是一個冒險的選擇。

即便財力雄厚的社會資本，也需吃透國家對醫藥衛生行業支持的政策，并且在與經營不善的公立醫院進行合作前也要摸清其經營不善的原因為何，不要因為一個《醫療機構執業許可證》而去接受一個“爛攤子”。

從已有案例看，法院更加傾向于維護代表社會公共利益一方的公立醫院。院方敗訴的案例，多是源于自身的原因。

如在遠程視界與醫院的糾紛案中，據《財經》記者不完全統計，截至2020年7月11日，有65家醫院收到敗訴判決，原因是地方醫院的輕信。例如，四川省某縣中醫院副院長告訴《財經》記者，確認合作時，仔細衡量了遠程視界的資質，“當時覺得遠程視界有‘半官方的身份，并不是單純的企業，所以放下了戒備心”。被誤認為“半官方”，是遠程視界拿出的一份名為“四川省扶貧基金會遠程會診互聯網+扶貧項目實施指南”的文書，落款為“四川省扶貧基金會”。另外，就是遠程視界還有一份與中國醫學科學院阜外醫院合作的 “授權書”，但實際上兩者合作已于2018年1月中止。

有的公立醫院面對極具誘惑的合作條件，僅憑以往經歷草率決策。社會資本從醫院的痛點切入，提供設備、專家、技術等打包服務來打動地方醫院。在遠程視界與醫院的協議中可以看到，醫院用每個月遠程醫療項目收入的25%，來歸還醫療設備的融資租賃本息。本息償還后，醫療設備歸醫院所有，此外還有25%的診療收入。若診療收入不足以完成還款計劃，差額部分由遠程視界墊付。“這個誘惑太大了。”湖南株洲某中醫院院長告訴《財經》記者，醫院不用投錢買設備，就沒想那么多。

最后，就是公立醫院法律意識不強，被人忽悠。比如在醫院與遠程視界的合作中，設備采購協議雖然是租賃公司與遠程視界簽署，金融租賃保證金和手續費由遠程視界替合作醫院支付，但采購設備清單要由合作醫院蓋章確認，且醫院需提供融資租賃所需材料。多位醫院負責人告訴《財經》記者，在簽訂合同幾天前才知道需要醫院擔保融資，并在簽訂合同時，才看到合同原文。對方反復強調該合同為格式合同，所有醫院簽訂的內容都一樣，沒法更改。

根據2020年6月1日正式實施的《基本醫療衛生與健康促進法》，結合現實中的案例，公立醫院與社會資本合作值得注意的問題如下：

一是對社會資本做仔細的調查了解、辨別，這是公立醫院引人社會資本的首要問題;二是在引入社會資本的目的和意義方面要定位明確，是為了謀求醫院的發展，還是為了提升醫院的服務質量，或是要拓展公立醫院的品牌影響力;三是保持公益屬性。

公立醫院的公益屬性是其存在的根本，在與社會資本合作時，應當堅持提供公共衛生服務與基本醫療服務的根本宗旨，允許社會資本在高端醫療、特殊需求、產業鏈和非醫療核心之外的經營中獲得利益，以補償基本醫療服務的損失，但任何時候，與任何投資者合作，都不能改變公立醫院的公益屬性和公益特征。

最后，不要觸碰政策紅線。

第一，公立醫院不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構。基本醫療衛生與健康促進法第三十九條第二款規定，以政府資金、捐贈資產舉辦或者參與舉辦的醫療衛生機構不得設立為營利性醫療衛生機構。該法第四十條第三款規定，政府舉辦的醫療衛生機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛生機構，不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構。

這是中國首次在法律層面對于公立醫院與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構作出明確禁止性規定。雖然并未規定“合作舉辦”的具體內涵，預留了政策空間。但按照通常理解，公立醫院直接以貨幣或非貨幣形式出資與社會資本共同設立營利性醫療衛生機構，應屬違法。

另外，基本醫療衛生與健康促進法第九章法律責任部分，并未規定公立醫院與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構的法律責任。但這并不意味著這樣操作沒有法律風險。一方面，不排除后續出臺的配套法規作出補充性規定;另一方面，即便沒有設定行政法律責任，從民事法律風險角度來看，民法典第一百五十三條規定，“違反法律、行政法規的強制性規定的民事法律行為無效。但是，該強制性規定不導致該民事法律行為無效的除外。”因此，違反基本醫療衛生與健康促進法第四十條第三款的行為，易導致雙方合作協議效力爭議糾紛。

第二，醫療衛生機構不得對外出租、承包醫療科室。需要注意的是，此前對外出租、承包醫療科室的行為，對于出租方、發包方定性為出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》，應按照《醫療機構管理條例》第四十六條規定依法沒收非法所得，并可以處以5000元以下的罰款;情節嚴重的，可吊銷其《醫療機構執業許可證》。

而基本醫療衛生與健康促進法區分了偽造、變造、買賣、出租、出借醫療機構執業許可證與醫療衛生機構對外出租、承包醫療科室，并規定出租、承包醫療科室法律責任為：責令改正，沒收違法所得，并處違法所得二倍以上十倍以下的罰款，違法所得不足一萬元的，按一萬元計算;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。可見明顯提高了罰款數額，且處罰到人。

公立醫院與社會資本合作，是為了優化醫院的資源配置，最終實現患者、醫院、政府、投資方多贏。有的醫院借助社會資本實現了展翅高飛，有的在盛宴過后卻出現一地雞毛，違背了引入社會資本的初衷。

但是，改革創新是推進醫療衛生事業發展的動力，公立醫院與社會資本的合作屬于探索中的新生事物，不應因出現困難而全盤否定，終止探索。社會資本投資公立醫院的社會效益和經濟效益如何，政府部門的作用非常關鍵。政府應發揮監管者職能，嚴格與公立醫院合作辦醫的社會資本的準入條件，嚴格監管辦醫過程，促進社會資本與公立醫院的良性互動。

（編輯：王小）

備注：本文系2020年國家社會科學基金一般項目《基于委托代理理論的社會力量參與公立醫院改革激勵約束機制研究》（項目編號：20BGL274）的階段性研究成果）