腦卒中后癲癇的研究進展

方德

摘要：腦卒中是神經科常見病，具有發病率高、致殘及病死率高的特點，而卒中后癲癇是腦卒中常見的并發癥，約占腦卒中7.5%，同時也是占60歲以上新發癲癇患者的50%，隨著人口老齡化和近年來臨床對腦卒中疾病管理方面取得明顯進步，中風后幸存者增加及存活時間的延長，罹患腦卒中后癲癇的患者將不斷增加。腦卒中后癲癇發作不僅影響患者功能及預后，同時抗癲癇藥物造成的不利因素可能遠超治療所帶來的獲益，目前臨床上尚缺乏高質量的循證依據和可靠指南。本文就近幾年來腦卒中后癲癇的流行病學、診斷、治療、預防及預后等方面研究進展進行綜述。

關鍵詞：腦卒中 癲癇 癲癇發作

【中圖分類號】R322.81 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-356-02

ABSTRACT Stroke is a common disease in neurology，which is characterized by high incidence，disability and fatality rate.Post-stroke epilepsy is a well-known complication of stroke，occurring in 7.5% of the patients and 50% of the patients aged 60 years and older.With the aging of the population and the remarkable progress in the clinical management of stroke in recent years，the number of post-stroke survivors with the prolonged survival time has been increased，so the number of patients suffering from post-stroke epilepsy will also increase.The post-stroke seizures not only affect the function and prognosis of patients，but also bring out the adverse factors by using anti-epileptic drugs，which may greatly exceeds the benefits brought about by the treatment.At present，there is a lack of high-quality evidence-based basis and reliable guidelines in clinical practice.In this review，we will describe new aspects emerging from research into post-stroke epilepsy，including epidemiology，diagnosis，treatment，prevention and prognosis for post-stroke epilepsy.

[Keywords]Stroke ;Epilepsy ;Epileptic seizure

腦卒中是神經科常見病，具有發病率高、致殘和致死率高的特點[1]，而癲癇是腦卒中常見的并發癥，腦卒中后癲癇（post-stroke epilepsy，PSE）約占60歲以上新發癲癇患者的50%[2-3]。其作為腦卒中患者的常見并發癥，常導致誤吸誘發感染、加重腦水腫，不僅影響患者神經功能恢復，影響腦卒中的療效和病人的康復[4-5]。隨著世界人口老齡化和腦卒中管理取得明顯進步，腦卒中幸存者增多，生存期延長。罹患PSE的人數預計也將隨之增加，腦卒中也將成為導致中老年人罹患癲癇最常見的原因[6]。本文就PSE的流行病學、診斷、治療、預防及預后等方面進行綜述。

1 定義及診斷標準

PSE是指腦卒中后出現兩次及以上的非誘發性癲癇發作，通常腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后一定時間內出現癲癇發作，排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性，是一種具有持久致癇傾向的腦部疾病。根據癲癇發作出現的時間，PSE被分為早發性癲癇發作（early seizure，ES）和晚發性癲癇發作（late seizure，LS）。根據ILAE標準將腦卒中后癲癇分為早發型癲癇和遲發型癲癇，一般以2周為界限;腦卒中后2周以內發生的癲癇為早發型癲癇，2周以后發生的癲癇為遲發型癲癇[7]。臨床上應與腦卒中后癲癇發作相區別，腦卒中后癲癇發作是指腦卒中后單次或復發性癇性發作，與腦卒中導致的可逆性或不可逆性腦組織損傷有關，是一過性的臨床癥狀或體征。國際抗癲癇聯盟2014年最新診斷標準提出，一次非誘發性（或反射性發作），并且在未來10 年內，再次發作風險與兩次非誘發性發作后的再發風險相當時（至少60%）也可診斷為癲癇[8]。因為卒中后LS在未來10年內，再次發作風險與兩次非誘發性發作后的再發風險相當（至少60%），因此一次LS也可以診斷為PSE[9]。

2PSE的治療

目前國內指南及國際抗癲癇聯盟針對PSE的治療均沒有推薦用藥，臨床上藥物的使用多根據癲癇發作類型進行用藥選擇。抗癲癇藥（AEDs）分為傳統AEDs和新型AEDs，習慣上將20世紀80年代之前應用于臨床稱為傳統AEDs，80年代以后國外開發并應用于臨床稱新型AEDs[10]。由于目前尚無AEDs顯示出較好的療效，而新一代AEDs的不良反應較輕，故臨床醫生更愿意選擇使用[21]。全面強直-陣攣發作，丙戊酸為一線用藥;如果丙戊酸不適用則使用拉莫三嗪、左乙拉西坦或苯巴比妥。成人局灶性癲癇發作，初始治療的一線藥物有卡馬西平、拉莫三嗪和左乙拉西坦，如以上三種藥物不適合或不耐受，可考慮丙戊酸[11]。標準和新型AEDs （standard and new antiepileptic drugs，SANAD） 研究比較了加巴噴丁、拉莫三嗪、卡馬西平和托吡酯治療局灶性癲癇的療效及耐受性，結果顯示，加巴噴丁療效較差，拉莫三嗪的耐受性優于其他幾種藥物。對于早發型PSE和晚發型PSE治療效果，沈梅[12]對早發型PSE和晚發型PSE治療總有效率進行研究，結果早發型PSE患者治療總有效率高于晚發型PSE。

3預防

循證醫學研究結果表明，目前均無證據支持通過藥物或其他治療手段對PSE進行一級及二級預防[13]。

3.1 一級預防

國內外指南顯示，在預防癲癇發作方面，不建議卒中患者（包括出血性卒中患者） 預防性使用AEDs[14-15]。國內小樣本研究[16-19]對腦卒中患者實施亞低溫治療或神經保護劑治療，為其腦組織提供保護作用，減少其腦組織耗氧量，減緩其腦細胞能量代謝，對預防卒中后癲癇有一定作用。其他有可能具有預防作用的藥物包括左乙拉西坦和他汀類藥物[20]。

3.2二級預防

目前為止，還沒有研究何種AEDs對預防癲癇復發最有效。對于癲癇反復發作的患者，大部分醫生都建議使用AEDs，但是對于PSE的治療劑量、用藥時間目前尚無定論。羅秋里等[21]觀察丙戊酸鈉在腦卒中后癲癇中的療效，結果表明應用丙戊酸鈉后癲癇發作次數明顯減少。林力等[22]評估左乙拉西坦在PSE中的治療效果，結果顯示總有效率達78.0%。來自臺灣的一項研究表明，丙戊酸鈉和新型AEDs對LS的控制優于苯妥英鈉，此外還可降低急診就診和住院風險[23]。

4總結

目前對PSE的診斷標準、治療的最佳時機以及是否應用藥物進行預防等關鍵問題，因缺乏大樣本、多中心、高質量的研究作為循證依據和可靠臨床指南，神經科醫生在臨床實踐中仍面臨諸多困或：如如何做出正確診斷？什么時候啟動AEDs治療？如何選擇正確的AEDs等一系列實際問題。這些問題仍需要神經科醫生在臨床工作中不斷的觀察、探索和研究。

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