精細(xì)化質(zhì)量控制模式在醫(yī)院病案管理工作中的應(yīng)用效果

陳蘇

溧陽(yáng)市人民醫(yī)院病案室，江蘇常州 213300

病案科是醫(yī)院運(yùn)行部門(mén)中必不可少的科室之一，任何醫(yī)院都需要設(shè)立病案管理部門(mén)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院病案分類(lèi)、編號(hào)、整理、儲(chǔ)存及借閱工作[1]。近年來(lái)我國(guó)病案管理正逐漸正規(guī)化與合格化，住院期間患者病程、日常記錄、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療等信息需在病案中體現(xiàn)，因此要求病案資料真實(shí)、可靠，且完整無(wú)誤[2]。臨床上病案管理工作十分重要，一份完整的病案資料與提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、臨床工作正常運(yùn)行及緩解醫(yī)患矛盾密切相關(guān)。傳統(tǒng)的病案管理模式有一定盲目性，導(dǎo)致病案管理工作進(jìn)展緩慢，部分管理人員水平參差不齊，極易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的加劇。精細(xì)化質(zhì)量控制是一種先進(jìn)的管理概念，精髓在于按“精細(xì)化”思路，找準(zhǔn)關(guān)鍵問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，完善管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代管理學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[3]。為適應(yīng)我國(guó)病案管理的需求和改革新形勢(shì)，該院于2019年1—12月對(duì)病案管理采用精細(xì)化質(zhì)量控制模式，將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究已通過(guò)該院相關(guān)部門(mén)及病案管理人員的同意，共計(jì)8名作為干預(yù)對(duì)象，男5名，女3名；年齡24～51歲，平均（38.24±6.24）歲；學(xué)歷水平：研究生1名，本科4名，專(zhuān)科3名，均完成病案管理過(guò)程，未出現(xiàn)職位變動(dòng)，或病休、離休及離職人員。將2018年1—12月采用常規(guī)管理的病案資料1000份，作為對(duì)照組，其中心內(nèi)科病歷428份，消化內(nèi)科病歷296份，外科病歷150份，骨科病歷86份，其他病歷40份；將2019年1—12月采用精細(xì)化質(zhì)量控制模式的病案資料1000份，作為觀察組，其中心內(nèi)科病歷406份，消化內(nèi)科病歷322份，外科病歷124份，骨科病歷96份，其他病例52份。兩組基礎(chǔ)信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)病案管理，要求科室臨床醫(yī)師按時(shí)（出院或死亡3 d內(nèi)）上交病歷，由病案管理人員進(jìn)行登記、整理、審核、裝訂及保管工作，同時(shí)按照醫(yī)院管理規(guī)定，進(jìn)行教學(xué)、科研、復(fù)印及調(diào)閱，定時(shí)做好整潔及清理。觀察組采用精細(xì)化質(zhì)量控制模式，制定精細(xì)化措施，具體如下：①加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、操作技能和基礎(chǔ)素質(zhì)，定期舉行培訓(xùn)理論指導(dǎo)，1次/周，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)管理人員進(jìn)行講解；同時(shí)每周一組織管理人員討論管理中出現(xiàn)的問(wèn)題及處理意見(jiàn)，糾正錯(cuò)誤的觀念；加強(qiáng)宣傳力度，鼓勵(lì)管理人員外出學(xué)習(xí)或進(jìn)修，提高檔案管理人員的意識(shí)。②建立健全管理制度，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，制訂病歷檔案管理、編號(hào)、上架及借閱、保密等一系列制度，履行交接手續(xù)；通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)，病歷檔案材料做到“全”，分類(lèi)“準(zhǔn)”，裝訂“齊”，查詢(xún)“短”。管理人員嚴(yán)格遵守保密制度，使檔案借閱工作有章可循，手續(xù)完備，完善登記、簽字手續(xù)，不隨意擴(kuò)散、復(fù)印（應(yīng)在出院7 d后辦理）；管理人員對(duì)所保管檔案定期檢查，做好記錄，不得擅自泄密、復(fù)印及銷(xiāo)毀。③加強(qiáng)信息化建設(shè)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在患者出院后提醒科室上繳病歷，及時(shí)歸檔病案材料；配備病案管理所需計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、掃描儀、傳真機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)的檔案管理系統(tǒng)，進(jìn)行檔案目錄的電子版，加快檔案信息數(shù)字化。④建立責(zé)任制度：明確管理主任和管理人員的主要職責(zé)，完善病案評(píng)分及評(píng)判細(xì)則，實(shí)現(xiàn)檔案的集中統(tǒng)一管理和責(zé)任制度，組織領(lǐng)導(dǎo)人員定期檢查和清點(diǎn)，若出現(xiàn)檔案損毀、首頁(yè)丟失、檔案丟失現(xiàn)象，追究個(gè)人責(zé)任，并按檔案法進(jìn)行嚴(yán)肅處理。⑤完善檔案管理安全，做好庫(kù)房的通風(fēng)、溫濕度調(diào)節(jié)，定時(shí)殺蟲(chóng)或除濕，防止霉變；檔案資料庫(kù)除管理人員外，其他人不得擅自進(jìn)入，鑰匙由專(zhuān)人保管，下班后關(guān)閉，做好庫(kù)房門(mén)窗的防盜工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)一對(duì)檔案管理人員年終考核，包括實(shí)踐考核、理論考核及制度考核，由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)100分；②記錄檔案管理中不良事件，包括檔案丟失、檔案缺損、檔案損壞及醫(yī)療糾紛等；③評(píng)價(jià)檔案管理滿(mǎn)意度，總計(jì)100分，非常滿(mǎn)意（≥95分）、滿(mǎn)意（80～95分）、一般（60～80分）、不滿(mǎn)意（≤60分），滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意份數(shù)+滿(mǎn)意份數(shù)+一般份數(shù)）/總份數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 年終考核結(jié)果

對(duì)照組實(shí)踐考核、理論考核和制度考核評(píng)份均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組管理人員年終考核結(jié)果比較[（±s），分]

表1 兩組管理人員年終考核結(jié)果比較[（±s），分]

組別實(shí)踐考核理論考核 制度考核對(duì)照組（n=8）觀察組（n=8）t值P值81.24±4.1586.95±5.372.3800.03080.39±5.1185.79±4.252.3000.04078.65±4.5683.91±4.882.2300.040

2.2 檔案管理不良事件

對(duì)照組檔案丟失、檔案缺損、檔案損壞、醫(yī)療糾紛率（0.90%、8.50%、5.70%、4.50%）高于觀察組（0.20%、3.40%、2.60%、0.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組檔案管理不良事件比較[n（%）]

2.3 檔案管理滿(mǎn)意度

該次調(diào)查問(wèn)卷表回訪(fǎng)率100%。對(duì)照組檔案管理滿(mǎn)意度94.30%（943/1000）低于觀察組98.10%（981/1000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組檔案管理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性十分重要，尤其心內(nèi)科、急診科、骨科、外科等重點(diǎn)科室，多數(shù)患者病情危重，變化十分迅速，要求臨床醫(yī)師及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。原始的病案不僅是診療工作中病情記錄、體格檢查、影像及切片等數(shù)據(jù)匯總，也是患者再次就醫(yī)、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及意外糾紛的重要憑證[4-5]。既往我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生處于發(fā)展的初期，工作重點(diǎn)集中于臨床醫(yī)學(xué)及診治水平，導(dǎo)致病案管理發(fā)展十分緩慢，而且尚未引起足夠重視，部分基層地區(qū)的病案管理現(xiàn)狀十分混亂[6]。近年來(lái)病案管理的重要性日益顯現(xiàn)，不論是臨床科研、進(jìn)修及教學(xué)工作，還是對(duì)病歷真實(shí)性和有效性的需求，均要求病案管理做出一定改革。精細(xì)化質(zhì)量控制模式根據(jù)目前病案管理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的管理措施，不斷完善病案管理質(zhì)量，使病案管理更規(guī)范和制度化[7]。

病案管理工作十分繁瑣和龐雜，由于病歷資料數(shù)量較多，除了病案編號(hào)、整理、儲(chǔ)存工作，還需要負(fù)責(zé)借閱、審核、復(fù)印等其他流程，工作量大[8]。如果管理人員缺乏一定的業(yè)務(wù)水平和基礎(chǔ)素質(zhì)，很容易出現(xiàn)遺漏、錯(cuò)漏或破損情況。病案管理人員的素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平與病案管理質(zhì)量密切相關(guān)。基于我國(guó)檔案管理形式，必然要求管理人員具有多元化的知識(shí)儲(chǔ)備，才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的需要[9]。因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。該次精細(xì)化質(zhì)量控制首先加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)參加院內(nèi)外培訓(xùn)會(huì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，調(diào)動(dòng)科室員工的創(chuàng)新意識(shí)，激發(fā)工作潛能，將各項(xiàng)精細(xì)化管理工作真正落到實(shí)處[10]。精細(xì)化管理是落實(shí)管理責(zé)任，需要加強(qiáng)組織結(jié)構(gòu)，將管理責(zé)任具體化、明確化，要求每一個(gè)人員都要到位、盡職。管理工作要日清日結(jié)，督促歸檔和歸還病歷，確保病歷資料的完整性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正和分析問(wèn)題，及時(shí)處理等。

管理制度是一個(gè)病案管理部門(mén)順利開(kāi)展的重要依據(jù)，無(wú)規(guī)矩不成方圓，在各項(xiàng)有序規(guī)章制的指導(dǎo)下，管理工作才能順利開(kāi)展。除了日常整理外，病案管理科還需要負(fù)責(zé)病歷的傳遞與交流，需要病案按時(shí)歸還[11]。該次精細(xì)化質(zhì)量控制進(jìn)一步明確各項(xiàng)規(guī)章制度，不論是病歷交接手續(xù)、復(fù)印、借閱及歸還手續(xù)，還是科研和教學(xué)需要，都需要履行一人一簽流程，嚴(yán)格審核基礎(chǔ)信息的可信度（包括身份證、住院發(fā)票、門(mén)診卡、社會(huì)保障卡），做到有章可循、有法可依，堅(jiān)決杜絕“熟人”“走后門(mén)”現(xiàn)象，從而減少病案管理不良事件的發(fā)生[12]。近年來(lái)隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，病案管理的信息化建設(shè)工作十分重要，傳統(tǒng)的紙質(zhì)版病案資料有耗費(fèi)人力物力、失誤率高及實(shí)效性低等缺點(diǎn)，管理人員可以隨意涂改，導(dǎo)致可信度和安全性降低。而且病案資料難以對(duì)比分析和共享，一定程度限制了病案管理工作的順利進(jìn)行[13]。新時(shí)代背景下，借助多媒體、信息通信技術(shù)，可以將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，快速、有效幫助管理人員減輕工作壓力，提高工作效率[14-15]。該次精細(xì)化質(zhì)量控制著重于配置較多的資源用于信息化建設(shè)，力求建立一支“高、精、尖”的現(xiàn)代管理隊(duì)伍，加快檔案信息數(shù)字化。

綜上所述，與常規(guī)管理相比，精細(xì)化管理控制下年終考核成績(jī)和檔案管理滿(mǎn)意率明顯上升，檔案管理不良事件減少，證實(shí)了精細(xì)化質(zhì)量控制模式可改善醫(yī)院病案管理質(zhì)量。